Dieta śródziemnomorska w profilaktyce pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych

Opracowali: Karolina Moćko, dr n. med. Wiktoria Leśniak
Konsultowała dr hab. n. med. Lucyna Ostrowska, Zakład Dietetyki i Żywienia Klinicznego, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała, HDL-C – cholesterol frakcji HDL, HR – hazard względny, ITT – (analiza wyników w grupach wyodrębnionych) zgodnie z zaplanowanym leczeniem, LDL-C – cholesterol frakcji LDL, RCT – badanie z randomizacją, WHtR – stosunek obwodu talii do wzrostu wyrażony w cm

Fot. pixabay.com

Metodyka: RCT wieloośrodkowe, analiza ITT, badanie zakończono przed zaplanowanym terminem ze względu na zaobserwowane korzyści

Populacja: 7447 dorosłych w wieku od 55 do 80 lat (kobiety 57%) bez choroby sercowo-naczyniowej, u których rozpoznano cukrzycę typu 2 lub ≥3 z następujących czynników ryzyka: palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, zwiększone stężenie LDL-C, zmniejszone stężenie HDL-C, nadwagę/otyłość, występowanie przedwczesnej choroby wieńcowej w wywiadzie rodzinnym

Interwencja 1: dieta śródziemnomorska wzbogacona oliwą z oliwek z pierwszego tłoczenia (1 l/tydz.)

Interwencja 2: dieta śródziemnomorska wzbogacona mieszanymi orzechami (włoskimi, laskowymi i migdałami, porcja 30 g/d)
W obu tych grupach co 3 miesiące przeprowadzano indywidualne i grupowe szkolenie dietetyczne.

Kontrola: dieta o małej zawartości tłuszczu – przez 3 lata corocznie rozdawano ulotki informacyjne, a następnie co 3 miesiące przeprowadzano indywidualne i grupowe szkolenie dietetyczne

Wyniki: Po trwającej 4,8 roku (mediana) obserwacji w analizach uwzględniających poprawkę na czynniki zakłócające (ośrodek w którym prowadzono badanie, wiek, płeć, palenie tytoniu, dodatni wywiad rodzinny w kierunku chorób sercowo-naczyniowych, BMI, WHtR, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia, cukrzyca) w grupach eksperymentalnych, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono mniejsze ryzyko:
– złożonego punktu końcowego, obejmującego zawał serca, udar mózgu i zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych (grupa 1 – HR 0,70 [0,54–0,92], NNT* 77 [50–287]; grupa 2 – HR 0,72 [0,54–0,96], NNT* 82 [50–575])
– udaru mózgu (grupa 1 – HR 0,67 [0,46–0,98], NNT* 129 [79–2135]; grupa 2 – HR 0,54 [0,35–0,84]; NNT* 93 [66–267]).
Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między stosowaniem diety śródziemnomorskiej a stosowaniem diety o małej zawartości tłuszczu pod względem wpływu na ryzyko składowych złożonego punktu końcowego – zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.
(* obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)

Komentarz

Zainteresowanie dietą śródziemnomorską (DŚ) znacznie wzrosło po II wojnie światowej, kiedy się okazało, że śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca (ChNS) jest znacznie mniejsza we Włoszech i w innych krajach basenu Morza Śródziemnego niż w Stanach Zjednoczonych. Rozpoczęto więc prace w celu wyjaśnienia możliwych mechanizmów tego zjawiska. Badania kierowane przez amerykańskiego lekarza Ancela Keysa (Seven Countries Study,^1-3 opublikowane w 1999 roku),⁴ wykazały na podstawie 25-letniej obserwacji, że średnie spożycie nasyconych kwasów tłuszczowych (KT) i cholesterolu było bezpośrednio związane z częstością zgonów z powodu choroby wieńcowej (większą w Finlandii, Holandii i w Stanach Zjednoczonych niż w krajach śródziemnomorskich i w krajach Dalekiego Wschodu) oraz że ryzyko zgonu na ChNS u osób biorących udział w tym badaniu najbardziej zwiększało spożycie masła, a w nieco mniejszym stopniu tłustych wyrobów cukierniczych, pasztetów, mięsa i pełnotłustego mleka, natomiast zmniejszenie ryzyka w największym stopniu zależało od spożycia nasion roślin strączkowych i w nieco mniejszym stopniu – olejów roślinnych. Nie uzyskano jednak wystarczających dowodów na to, że zmiana tradycyjnego w Europie Północnej sposobu żywienia na DŚ zmniejsza ryzyko zawału serca. Dowód taki znaleziono dzięki badaniu przeprowadzonemu w Lyonie, gdzie mieszkańcy w latach 90. XX wieku odżywiali się nietypowo dla krajów basenu Morza Śródziemnego (spożywali masło, śmietanę i dużo mięsa, natomiast mniej owoców i nasion strączkowych). W tym badaniu osobom po zawale serca, dobieranym losowo, proponowano zmianę sposobu żywienia na zbliżony do DŚ bądź żywienie tradycyjne (grupa kontrolna). Po 27 miesiącach przerwano badanie (zaplanowane na 5 lat), ponieważ częstość zgonów i zawału serca była o co najmniej 70% mniejsza u osób stosujących się do zaleceń DŚ w porównaniu z grupą kontrolną.⁵

Dalsze badania epidemiologiczne wykazały, że nie tylko śmiertelność z powodu ChNS była znacznie mniejsza w regionie śródziemnomorskim, ale także istniały znaczące różnice w umieralności ogólnej między mieszkańcami Europy Północnej i Europy Południowej. Mogło to dowodzić, że zwyczaje żywieniowe ludności zamieszkującej region śródziemnomorski mają pozytywny wpływ na zdrowie i stanowią „receptę na długowieczność”. DŚ na początku lat 60. ubiegłego wieku zawierała: minimalnie przetworzone, świeże sezonowe i hodowane na miejscu warzywa, świeże owoce (jako typowy, codzienny deser), oliwę z oliwek jako podstawowe źródło kwasów tłuszczowych (nie zawsze z pierwszego tłoczenia), produkty mleczne (głównie ser owczy, kozi, jogurt – spożywane codziennie w małych lub średnich ilościach), ryby i przetwory rybne spożywane w małych i średnich ilościach; pozostałe pokarmy stanowiły uzupełnienie tej diety: jajka (0–4 szt./tydz.), czerwone mięso (w małych ilościach), wino (w małych lub średnich ilościach, zazwyczaj do posiłku). Była to dieta o całkowitej zawartości tłuszczów wynoszącej 25–35% całodobowego zapotrzebowania energetycznego. Obecnie DŚ nie jest jednorodna. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat zaszły w niej znaczące zmiany, nastąpiło zmniejszenie spożycia produktów zbożowych przy jednoczesnym wzroście spożycia mleka i/lub produktów mlecznych oraz mięsa.

Obiecujące wyniki uzyskano w przedstawionym powyżej w skrócie badaniu PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), przeprowadzonym w Hiszpanii (zakończonym przed zaplanowanym terminem ze względu na zaobserwowane korzyści), w którym DŚ była uzupełniana oliwą z oliwek (z pierwszego tłoczenia, 1 l/tydz.) lub orzechami mieszanymi (włoskie, laskowe, migdały, ok. 30 g/d).⁶ Badaniem objęto 7447 osób obciążonych dużym ryzykiem SN (rozpoznana cukrzyca typu 2 i ≥3 czynniki ryzyka), u których po trwającej średnio 4,8 roku obserwacji wykazano wyższość suplementowanej DŚ nad dietą ubogotłuszczową (stosowaną przez grupę kontrolną). Zaowocowało to zmniejszeniem ryzyka poważnych zdarzeń SN (mniejszym ryzykiem zawału serca, udaru mózgu i zgonu z przyczyn SN). Powszechnie wiadomo, że ochronne działanie oliwy z oliwek przed chorobą niedokrwienną serca i niektórymi nowotworami wynika z dużej zawartości w niej określonych KT (jednonienasyconych) oraz przeciwutleniaczy, takich jak witamina E i polifenole. Stąd rodzi się pytanie, czy dodanie oliwy z oliwek (w ilości jw.) do innej diety (np. do zmodyfikowanej diety polskiej, w której wszystkie tłuszcze zwierzęce, takie jak smalec, słonina, boczek i masło zastąpiono by tą oliwą) przyniosłoby podobne rezultaty.

W metaanalizie opublikowanej w 2012 roku spożywanie oliwy z oliwek wiązało się z obniżeniem ciśnienia tętniczego i zmniejszeniem odsetka HbA1c u chorych na cukrzycę typu 2.⁷ Ale też w kolejnym badaniu porównawczym DŚ i diety ubogotłuszczowej (bez suplementowania DŚ oliwą z oliwek [z pierwszego tłoczenia] w ilości 1 l/tydz.) u osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 po 8 latach obserwacji stwierdzono, że DŚ powodowała istotne zwiększenie stężenia adiponektyny w surowicy, poprawę wrażliwości tkanek na insulinę, istotne zmniejszenie wskaźnika insulinooporności (HOMA-IR) oraz korzystne zmiany w grubości kompleksu błony środkowej i wewnętrznej tętnic szyjnych.8 Stąd kolejne pytanie: czy trzeba suplementować oliwę z oliwek (z pierwszego tłoczenia) w DŚ u osób z nadwagą lub z otyłością? Olej jest przecież tłuszczem, a więc produktem wysokoenergetycznym, i trzeba zachować umiar w jego spożyciu. Z całą pewnością za korzystnym wpływem suplementowania DŚ oliwą z oliwek lub orzechami przemawia zmniejszenie ryzyka udaru. Potwierdzono to również w innych badaniach obserwacyjnych, w których stosowanie DŚ i oliwy z oliwek wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka udaru mózgu.^9,10

Natomiast suplementacja orzechów w DŚ w badaniu PREDIMED była szczególnie korzystna w zapobieganiu występowaniu głównych punktów końcowych (zawał serca, udar mózgu, śmierć z przyczyn SN), ale dużo mniej skuteczna (porównywalna z dietą ubogotłuszczową) w odniesieniu do śmiertelności ogólnej. Orzechy stanowią skoncentrowane źródło składników odżywczych, a zaplanowane w badaniu spożycie 30 g/d (mieszanki różnych orzechów) pokrywa około 70% dziennego zapotrzebowania na niezbędne nienasycone KT, 50% na witaminę E, po 18% na magnez i na miedź, 13% na błonnik. Taka porcja dostarcza około 180 kcal. W orzechach jest średnio 8 razy więcej korzystnych dla zdrowia nienasyconych KT (jedno- i wielonienasyconych) niż nasyconych KT, zwiększających stężenie cholesterolu we krwi. Dlatego się szacuje, że dzięki diecie z dodatkiem orzechów można zmniejszyć stężenie cholesterolu LDL nawet do 20%. Ponadto swoje działanie kardioprotekcyjne orzechy zawdzięczają obecności kwasu tłuszczowego α-linolenowego (orzechy włoskie zawierają go aż ok. 7%), który obniża ciśnienie krwi i zmniejsza stężenie triacylogliceroli we krwi. Ma on też właściwości przeciwzakrzepowe i zapobiega zaburzeniom rytmu serca.

Bogactwo przeciwutleniającej witaminy E w orzechach chroni cholesterol frakcji LDL przed utlenieniem, dzięki czemu ma on mniejsze właściwości miażdżycorodne. Witamina E neutralizuje także wolne rodniki, które przyczyniają się do rozwoju miażdżycy i nowotworów. Duża zawartość magnezu i potasu w orzechach ma także korzystne działanie dla mięśnia sercowego. Poza tym orzechy dostarczają kwasu foliowego, chroniącego przed miażdzycogennym aminokwasem homocysteiną, a obecne w orzechach sterole roślinne hamują wchłanianie cholesterolu z przewodu pokarmowego.
Ostatnio w 2 prospektywnych badaniach kohortowych: Nurses’ Health Study (76 464 kobiety w latach 1980–2010) i Health Professionals Follow-up Study (42 498 mężczyzn w latach 1986–2010) wykazano, że regularne spożywanie mieszanki orzechów (1 porcja – ok. 28 g) wiązało się ze zmniejszeniem ryzyka zgonu z jakiejkolwiek przyczyny oraz ryzyka zgonu z powodu nowotworów, chorób serca i chorób układu oddechowego (najkorzystniej wypadło spożywanie ≥7 razy w tygodniu, ale już regularne spożywanie orzechów przynajmniej 5 razy w tygodniu w ilości około 30 g/d zmniejszało ryzyko rozwoju choroby niedokrwiennej serca o 35%).¹¹ Nie stwierdzono istotnej różnicy między jedzącymi orzechy (zależało to też od rodzaju orzechów) a tymi którzy orzechów nigdy nie jedli, pod względem ryzyka zgonu z powodu udaru mózgu, chorób neurozwyrodnieniowych, zakażeń, chorób nerek i cukrzycy. Należy jedynie dodać, że były to badania kwestionariuszowe (wykonywane na początku i co 2–4 lat do ich zakończenia), których wiarygodność zawsze zależy od rzetelności respondentów.

Można w tym badaniu zauważyć wiele czynników zakłócających (palenie tytoniu, nadwaga lub otyłość, nadmierne spożycie soli kuchennej, ocena DŚ według przyjętej skali, diagnostyka i leczenie chorób w trakcie badania, występowanie chorób przewlekłych i in.). Sami autorzy badania zwracają też uwagę na czynniki dodatkowe, takie jak to, że osoby, które deklarowały częstsze spożycie orzechów, miały mniejszy wskaźnik masy ciała – BMI (powstaje zatem pytanie, czy osoby z nadwagą lub z otyłością mogą jeść codziennie orzechy), były bardziej aktywne fizycznie, mniejszy odsetek wśród nich palił papierosy, częściej korzystały z suplementów wielowitaminowych, częściej spożywały owoce i warzywa, więcej też spożywały alkoholu na dobę (śr. 9,3 ±13,5 g vs 6,0 ±11,1 g u osób niejedzących orzechów). Podsumowując: orzechy są ważnym źródłem białka, wielonienasyconych KT, błonnika pokarmowego, niektórych witamin i soli mineralnych. Jednak ze względu na dość dużą zawartość tłuszczu są też produktem bogatoenergetycznym i należy je spożywać z umiarem (nie więcej niż 30 g/d), ale też nie wolno całkiem o nich zapomnieć. Przy zakupie trzeba zwracać uwagę, czy produkt nie jest konserwowany i sztucznie barwiony. Duża zawartość tłuszczu w orzechach ogranicza możliwość ich długiego przechowywania. Po zdjęciu łupiny są one bardzo podatne na jełczenie. Solone orzechy zjadane w dużych ilościach mogą, ze względu na dodatek soli, szkodzić zdrowiu, podobnie jak orzechy na słodko (w czekoladzie, karmelu, miodzie itp.). W polskich warunkach wśród innych nasion, które wzbogacają pożywienie, na uwagę zasługują nasiona słonecznika, dyni, sezamu i lnu. Wiele przemawia za tym, że należy stosować DŚ, bo zawiera cenne składniki odżywcze oraz jest pozbawiona nadmiernych ilości nasyconych KT i kwasów trans. Już wcześniej w badaniach obserwacyjnych udowadniano, że stosowanie DŚ wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka SN.¹² Niemniej sama DŚ to nie wszystko, powinien jej towarzyszyć styl życia, obejmujący zwiększoną aktywność fizyczną, odpowiedni nastrój w trakcie posiłków (bezstresowa celebracja), i niewielka ilość bogatego we flawonoidy wina spożywanego do posiłku. Kolejne badania pokażą jednak, czy tę dietę trzeba bezwzględnie suplementować oliwą z oliwek (1 l/tydz.) i/lub mieszanką orzechów (30 g codziennie).