Przyrost masy ciała związany z zaprzestaniem palenia tytoniu

Przyrost masy ciała związany z zaprzestaniem palenia tytoniuOceń:
(3.33/5 z 3 ocen)
Paul Aveyard, Deborah Lycett, Amanda Farley
Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej, 2012; 122: 494–498
Przyrost masy ciała związany z zaprzestaniem palenia tytoniu
Fot. Photl.com

Skrót: BMI – indeks masy ciała, NTZ – nikotynowa terapia zastępcza

Wprowadzenie

Przyrost masy ciała jest częstym następstwem zaprzestania palenia tytoniu, ale wielu specjalistów w tym zakresie lekceważy to zjawisko, dlatego często porada dotycząca tego problemu nie jest właściwa. Celem tego artykułu jest podsumowanie danych naukowych dla lekarzy i wskazanie istniejących wątpliwości. Podsumowanie to jest oparte na przeszukaniu bazy Medline, ocenie przeglądów systematycznych oraz na przeglądzie cochranowskim dotyczącym zapobiegania przyrostowi masy ciała po zaprzestaniu palenia tytoniu, a także na doświadczeniu klinicznym.

Ile się tyje po zaprzestaniu palenia tytoniu?

Ostatni przegląd systematyczny z metaanalizą wykazał, że przeciętnie w pierwszym roku trwałej abstynencji przyrost masy ciała wynosi około 4,7 kg.1 Jednakże odchylenie standardowe jest bardzo duże (4,7 kg), co oznacza, że w większości indywidualnych przypadków prognoza co do przyrostu masy ciała będzie błędna. Około 1/4 palaczy przytyje mniej niż kilogram lub schudnie po zaprzestaniu palenia, natomiast 1/4 przytyje ponad 8 kg. Metaanaliza wykazała, że średni przyrost masy ciała zachodzi szybko w pierwszych 3 miesiącach po zaprzestaniu palenia – około 1 kg na miesiąc, ale tempo tego przyrostu zwalnia. Badania kohortowe pokazują jednak, że przyrost ten przez kilka lat po zaprzestaniu palenia jest większy niż u osób, które nadal palą; średni przyrost masy ciała u osób, które zaprzestały palenia pod medycznym nadzorem, jest około 7 kg większy niż u osób, które nadal palą.2,3 Niektórzy sugerują, że przyrost masy ciała jest przejściowy, ale opierają się na badaniach przekrojowych, natomiast badania kohortowe tego nie potwierdzają.
Większość palaczy podejmuje wiele prób zaprzestania palenia, zanim osiągnie trwałą abstynencję. W związku z tym istnieją obawy, że powtarzające się okresy abstynencji mogą prowadzić do sumującego się przyrostu masy ciała. Dostępne dane wskazują, że tak się nie dzieje i że powrót do palenia prowadzi do utraty masy ciała,2,3 niemniej jednak dane nie są wystarczające, by całkowicie wykluczyć taką możliwość.

Czy można przewidzieć, kto nadmiernie przytyje?

Najbardziej miarodajne dane, jakimi dysponujemy, dotyczące wielkości przyrostu masy ciała, pochodzą z badań kohortowych obejmujących palaczy zaprzestających palenia pod nadzorem medycznym, zwykle włączonych do badań klinicznych. Rygorystyczna ocena czasu trwania abstynencji u tych osób dostarcza bardziej miarodajnych ocen przyrostu masy ciała po zaprzestaniu palenia.4 Większość osób zaprzestających palenia czyni to bez formalnego wsparcia medycznego. Zwykle są to palacze w mniejszym stopniu uzależnieni od tytoniu, i przegląd systematyczny dostarczył danych wskazujących na to, że u osób palących mniej mniejszy jest przyrost masy ciała po zaprzestaniu palenia.5 Czynnikiem najsilniej związanym z mniejszym przyrostem masy ciała w tym przeglądzie był starszy wiek w chwili zaprzestania palenia.5 Dane dotyczące tego, czy kobiety tyją bardziej, są sprzeczne, ale nawet jeśli przyrost masy ciała u obu płci jest podobny, to odsetkowo u kobiet jest większy.5 Wartość predykcyjna tych cech jest jednak bardzo mała, co oznacza, że nie pozwalają wskazać osób szczególnie zagrożonych, u których należałoby podjąć interwencję medyczną.2 Istnieją dane z badań bliźniąt, które wskazują, że przyrost masy ciała po zaprzestaniu palenia jest uwarunkowany genetycznie.6

Kolejnym czynnikiem związanym z przyrostem masy ciała jest wcześniejszy epizod przytycia po zaprzestaniu palenia, i prawdopodobnie jest to najsilniejszy predykator; dane są jednak niewystarczające, by mieć taką pewność.7 Wobec tego że nie ma użytecznych wskaźników klinicznych, sugerujemy, by monitorować przyrost masy ciała i interweniować wcześnie u osób, u których przyrost ten jest większy niż średnia 1 kg na miesiąc; jest to jednak propozycja wychodząca ze zdrowego rozsądku, niepoparta danymi naukowymi.

Czy obawa, że się przytyje, lub faktyczny przyrost masy ciała ograniczają skuteczność próby zaprzestania palenia?

Badanie sondażowe pokazało, że 84% palaczy nie chce zaakceptować przyrostu masy ciała większego niż 5 kg, a 28% nie akceptuje jakiegokolwiek przytycia po zaprzestaniu palenia.8 Nie ma jednak zgodnych danych, które wskazywałyby, że obawa przed przytyciem lub faktyczny przyrost masy ciała po zaprzestaniu palenia rzeczywiście prowadzą do powrotu do nałogu. Niektóre badania nie wykazują takiego związku lub wskazują na jego istnienie tylko u jednej płci,9,10 inne pokazują, że przyrost masy ciała lub obawa przed przyrostem masy ciała wiążą się z częstszym powrotem do nałogu,11,12 a jeszcze inne – że przyrost masy ciała wiąże się z mniejszym ryzykiem powrotu do nałogu.7,13 Różnice w metodologii tych badań sprawiają, że trudno jest wyciągnąć wniosek. Obawa przed przytyciem często jest następstwem nieracjonalnych obaw o wpływ niewielkiego przyrostu masy ciała na wygląd.14 W 2 badaniach oddziaływano na te obawy, stosując terapię poznawczo-behawioralną.14,15 Wyniki pierwszego z nich były obiecujące i wskazywały na większy odsetek abstynencji, natomiast drugie badanie tego nie potwierdziło; metaanaliza obejmująca oba te badania sugeruje, że interwencja ukierunkowana na obawy związane z przyrostem masy ciała nie zwiększa częstości abstynencji.14,16 Osoby zaprzestające palenia pod nadzorem medycznym mogą poruszyć to zagadnienie, a lekarz powinien właściwie zareagować, ale żadne szczególne leczenie ukierunkowane na te obawy nie jest przydatne.

Czy przyrost masy ciała po zaprzestaniu palenia znosi korzyści zdrowotne związane z niepaleniem tytoniu?

Zaprzestanie palenia tytoniu jednoznacznie zmniejsza ryzyko zachorowania. Jest to główny powód zaprzestawania palenia i można palaczy zdecydowanie zapewnić, że korzyści z zaprzestania palenia przewyższają ryzyko związane z przyrostem masy ciała. Badanie kohortowe wykazało, że osoba zaprzestająca palenia w wieku 40 lat przeciętnie zyskuje w przybliżeniu 9 lat życia w porównaniu z osobami, które nadal palą.17 Przeciętnie taka osoba przytyje około 7 kg, a jej BMI wzrośnie o około 2,5 kg/m2. Metaanaliza badań kohortowych wykazała, że taki wzrost BMI u kogokolwiek z wyjściowym BMI >22 kg/m2 zwiększa umieralność o 14%.18 Natomiast kontynuowanie palenia tytoniu zwiększa umieralność o 100%.17 Ponadto 9 dodatkowych lat życia po zaprzestaniu palenia w wieku 40 lat zyskuje się pomimo przyrostu masy ciała, tak więc zaprzestanie palenia bez przyrostu masy ciała prawdopodobnie wiąże się z jeszcze większą korzyścią.

Przyrost masy ciała związany z zaprzestaniem palenia tytoniu ma jednak niepożądane następstwa. Dwa badania kohortowe wykazały wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2 w ciągu pierwszych kilku lat po zaprzestaniu palenia, co można częściowo wytłumaczyć przyrostem masy ciała.19,20 Zaprzestanie palenia powoduje poprawę czynności płuc w pierwszym roku abstynencji; ta korzyść nie jest tak duża u osób, które bardziej przytyły, tak więc starania o zmniejszenie masy ciała prawdopodobnie przyniosą korzyść tym pacjentom.19,21

Czy leki przyjmowane w celu ułatwienia zaprzestania palenia tytoniu ograniczają przyrost masy ciała?

W przeglądzie cochranowskim oceniano interwencje mające na celu zapobieganie przyrostowi masy ciała po zaprzestaniu palenia tytoniu (p. Czy zaprzestanie palenia papierosów powoduje przyrost masy ciała?przyp. red.). Przegląd ten wykazał jednoznacznie, że nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) wareniklina i bupropion (lek zarejestrowany do leczenia uzależnienia od tytoniu) powodują zmniejszenie masy ciała o około 0,5–1 kg w czasie ich stosowania.16 Nie ma wystarczających danych, aby stwierdzić, czy efekt leczenia trwającego zwykle 2–3 miesięcy jest trwały. Dane z badań obserwacyjnych pokazują jednak, że palacze stosujący NTZ przez rok lub dłużej tyją kilka kilogramów mniej niż ci, którzy zaprzestali NTZ.22-24 W Wielkiej Brytanii NTZ jest obecnie zarejestrowana do bezterminowego stosowania w celu zmniejszenia lub zaprzestania palenia tytoniu, dzięki czemu palacze mogą się decydować na długoterminową NTZ lub mogą takie leczenie otrzymywać. Długotrwałe stosowanie nikotyny może powodować upośledzenie tolerancji glukozy lub niekorzystne zmiany w metabolizmie lipidów. Dane na ten temat pochodzą głównie z krótkoterminowych badań doświadczalnych i jednego badania kliniczno-kontrolnego u osób stosujących NTZ przez długi czas, i nie są zgodne.25-30 Być może najbardziej wiarygodne dane pochodzą z kohorty osób używających snusu31 (snus jest formą wilgotnego tytoniu trzymanego w ustach [zazwyczaj pod górną wargą – przyp. red.]; wśród Szwedów długotrwałe używanie snusu jest częstsze niż palenie tytoniu). Badanie to nie wykazało większej częstości występowania cukrzycy i nieco mniejszą zapadalność na tę chorobę u byłych palaczy zażywających snus niż u byłych palaczy, którzy całkowicie zaprzestali używania tytoniu (pod jakąkolwiek postacią). Dopóki nie będziemy dysponowali wynikami badań z randomizacją poświęconych długoterminowemu stosowaniu NTZ, dopóty nie będzie można zalecać długoterminowego stosowania NTZ u wszystkich palaczy obawiających się tego, że przytyją. Palacze i ich lekarze mogą rozważyć dostatecznie mocne dowody na umiarkowane korzyści oraz potencjalne ryzyko.

Czy przejście na dietę w czasie zaprzestawania palenia tytoniu jest dobrym pomysłem?

Przejście na dietę podczas podejmowania próby zaprzestania palenia tytoniu może utrudnić porzucenie nałogu, jeśli wiąże się z uczuciem głodu. Istnieje ścisłe powiązanie neurofizjologiczne między potrzebą zapalenia tytoniu a potrzebą zaspokojenia głodu; istnieją też dobre dane z krótkoterminowych badań doświadczalnych wskazujące na to, że głód wiąże się z silniejszą chęcią zapalenia tytoniu i z bardziej intensywnym paleniem.32,33 Poza tym niektóre badania obserwacyjne wykazały, że mniejszy przyrost masy ciała wiąże się z częstszym powrotem do palenia,7,13 chociaż dowody na to nie są zgodne (p. wyżej). W związku z tym wielu ekspertów i wiele przewodników dla pacjentów poleca nieprzechodzenie na dietę w okresie zaprzestawania palenia tytoniu.

Ostatnio uzyskane dane podważają jednak ten zakaz. Diety o bardzo małej zawartości kalorii zwykle wymagają ograniczenia spożycia wszystkich pokarmów i spożywania specjalnych zamienników posiłków, które prowadzą do szybkiego chudnięcia. Jedno wysokiej jakości badanie z randomizacją wykazało, że przejście na taką dietę w czasie zaprzestawania palenia tytoniu wiązało się zarówno z mniejszym uczuciem głodu (być może dlatego że stan ketozy tłumi głód), z mniejszą chęcią zapalenia oraz ze zwiększeniem częstości abstynencji o 60%.34 Słabsze dane wskazywały na długoterminową redukcję masy ciała. Nasze własne obserwacje wskazują, że niewielu pacjentów zaakceptuje tę dietę lub będzie jej przestrzegać.

Inny program żywieniowy, który się wiąże z mniejszym przyrostem masy ciała, polega na tym, że pacjent i lekarz ustalają docelowy przyrost masy ciała, ustalają liczbę kalorii i regularnie monitorują masę ciała. W przeglądzie cochranowskim znaleziono 3 takie badania; uzyskane dane wykazały, że takie programy mogą zapobiec przyrostowi masy ciała o około 2,5 kg w ciągu jednego roku, aczkolwiek to oszacowanie jest mało precyzyjne. Taki program leczenia jest podobny do podejścia przyjętego w komercyjnych programach kontroli masy ciała rozpowszechnionych w wielu krajach rozwiniętych. Koszt uczestnictwa w takich programach jest dla pacjenta stosunkowo niewielki; są one dostępne w Wielkiej Brytanii na przykład w ramach narodowej ochrony zdrowia. W ostatnio przeprowadzonych badaniach z randomizacją wykazano, że takie programy są skuteczne w osiąganiu utraty masy ciała.35,36 Nie ma wystarczających danych, które wykluczałyby możliwość, że stosowanie diety w czasie zaprzestawania palenia tytoniu i ograniczenie spożycia kalorii zmniejsza częstość abstynencji, ale nie ma też silnych danych, które wskazywałyby, że tak jest.

Czy program ćwiczeń fizycznych w czasie zaprzestawania palenia tytoniu jest pomocny?

Podczas gdy głód wiąże się z silniejszą potrzebą zapalenia tytoniu, istnieją mocne przekonujące dane z badań krótkoterminowych, że ćwiczenia fizyczne zmniejszają potrzebę zapalenia u osób, które tymczasowo zaprzestały palić.37 Jednakże przegląd cochranowski badań z randomizacją dostarczył niewystarczających dowodów na to, że sam program ćwiczeń fizycznych zwiększa odsetek długotrwałych abstynencji.38

Przegląd cochranowski dotyczący zapobiegania przyrostowi masy ciała po zaprzestaniu palenia tytoniu objął 3 badania dotyczące programów ćwiczeń fizycznych. We wszystkich tych 3 programach uczestnicy brali udział w regularnych nadzorowanych ćwiczeniach fizycznych, a także byli zachęcani do zwiększenia aktywności fizycznej w domu. W krótkim okresie obserwacji programy te nie miały wpływu na przyrost masy ciała, ale po roku osoby uczestniczące w tych programach przytyły o 2 kg mniej niż te, którym takich programów nie zaproponowano. Wobec tych rozbieżnych i niezgodnych z intuicją obserwacji może to być obserwacja przypadkowa. Jednakże nadzorowane programy ćwiczeń fizycznych są dostępne "na receptę" dla wielu lekarzy rodzinnych w Wielkiej Brytanii i skierowanie na takie programy można rozważać jako sposób zapobiegania przyrostowi masy ciała po zaprzestaniu palenia tytoniu.

Podsumowanie i zalecenia

Osoby palące tytoń powinny wiedzieć, że zaprzestanie palenia prowadzi do przyrostu masy ciała u 80–90% osób osiągających abstynencję, ale przekracza 10 kg tylko u 10–20%. Należy im również powiedzieć, że jest to trwały przyrost masy ciała, chyba że dołożą szczególnych starań, by mu zapobiec lub ponownie schudnąć. Palacze powinni także wiedzieć, że palenie jest tak samo szkodliwe jak patologiczna otyłość (BMI >40 kg/m2) i że korzyści zdrowotne z zaprzestania palenia nie tylko zdecydowanie przeważają nad ryzykiem związanym z przyrostem masy ciała, ale występują pomimo tego ryzyka.

Stara rada, aby najpierw zaprzestać palenia, a następnie schudnąć, jest prawdopodobnie rozsądnym zaleceniem dla wielu palaczy. Jednakże schudnięcie jest trudne i niewiele osób traci 5–10 kg oraz utrzymuje ten efekt, stąd też regularne ważenie się w czasie zaprzestania palenia może być pomocne, i wydaje się rozsądne podjęcie interwencji, zanim dojdzie do nadmiernego przyrostu masy ciała. Wiąże się to z odczekaniem przynajmniej miesiąc z oceną przyrostu masy ciała, co prawdopodobnie ma sens w świetle możliwości, że dieta w okresie zaprzestawania palenia może zmniejszyć szansę uzyskania trwałej abstynencji. Jeśli przyrost masy ciała jest większy niż 1 kg, wówczas może być sensowne zachęcanie pacjentów do podjęcia działania, zanim przytyją kilka kilogramów więcej, a schudnięcie będzie jeszcze trudniejsze. Jeśli istnieje taka obawa, lekarz może rozważyć zachęcanie pacjentów do udziału w programie odchudzania zapewniającym regularny nadzór i ustalenie podaży kalorii oraz przedstawiać korzyści z takiego postępowania. Lekarze mogą również rozważyć dłuższe stosowanie NTZ u osób, u których przyrost masy ciała jest szczególnie niebezpieczny, aczkolwiek powinno to być postępowanie drugiego wyboru.


Piśmiennictwo:

1. Aubin H.J., Farley A.C., Lycett D., Lahmek P.A.P.: Weight gain in smokers after quitting cigarettes: meta-analysis. BMJ, 2012; in press
2. Lycett D., Munafo M.R., Johnstone E., et al.: Associations between weight change over 8 years and baseline body mass index in a cohort of continuing and quitting smokers. Addiction, 2011; 106: 188–196
3. O'Hara P., Connett J.E., Lee W.W., et al.: Early and late weight gain following smoking cessation in the Lung Health Study. Am. J. Epidemiol., 1998; 148: 821–830
4. Klesges R.C., Winders S.E., Meyers A.W., et al.: How much weight gain occurs following smoking cessation? A comparison of weight gain using both continuous and point prevalence abstinence. J. Consult. Clin. Psychol., 1997; 65: 286–291
5. Froom P., Melamed S., Benbassat J.: Smoking cessation and weight gain. J. Fam. Pract., 1998; 46: 460–464
6. Swan G.E., Carmelli D.: Characteristics associated with excessive weight gain after smoking cessation in men. Am. J. Public Health, 1995; 85: 73–77
7. Hall S.M., Ginsberg D., Jones R.T.: Smoking cessation and weight gain. J. Consult. Clin. Psychol., 1986; 54: 342–346
8. Tonnesen P., Paoletti P., Gustavsson G., et al.: Higher dosage nicotine patches increase one-year smoking cessation rates: results from the European CEASE trial. Collaborative European Anti-Smoking Evaluation. European Respiratory Society. Eur. Respir. J., 1999; 13: 238–246
9. Borrelli B., Spring B., Niaura R., et al.: Weight suppression and weight rebound in ex-smokers treated with fluoxetine. J. Consult. Clin. Psychol., 2012; 67: 124–131
10. Zhou X., Nonnemaker J., Sherrill B., et al.: Attempts to quit smoking and relapse: factors associated with success or failure from the ATTEMPT cohort study. Addict. Behav., 2009; 34: 365–373
11. Meyers A.W., Klesges R.C., Winders S.E., et al.: Are weight concerns predictive of smoking cessation? A prospective analysis. J. Consult. Clin. Psychol., 1997; 65: 448–452
12. Clark M.M., Hurt R.D., Croghan I.T., et al.: The prevalence of weight concerns in a smoking abstinence clinical trial. Addict. Behav., 2006; 31: 1144–1152
13. Killen J.D., Fontman S.P., Kraemer H.C., et al.: Interactive effects of depression symptoms, nicotine dependence, and weight change on late smoking relapse. J. Consult. Clin. Psychol., 1996; 64: 1060–1067
14. Perkins K.A., Marcus M.D., Levine M.D., et al.: Cognitive-behavioral therapy to reduce weight concerns improves smoking cessation outcome in weight-concerned women. J. Consult. Clin. Psychol., 2001; 69: 604–613
15. Levine M.D., Perkins K.A., Kalarchian M.A., et al.: Bupropion and cognitive behavioral therapy for weight-concerned women smokers. Arch. Intern. Med., 2010; 170: 543–550
16. Farley A.C., Hajek P., Lycett D., Aveyard P.: Interventions for preventing weight gain after smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; Issue 1. Art. No.: CD006 219. DOI: 10.1002/14 651 858.CD006 219.pub3
17. Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I.: Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ, 2004; 328: 1519
18. Prospective S.C.: Body-mass index and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet, 1928; 373: 1083–1096
19. Davey Smith G., Bracha Y., Svendsen K.H., et al.: Incidence of Type 2 Diabetes in the Randomized Multiple Risk Factor Intervention Trial. Ann. Intern. Med., 2005; 142: 313–322
20. Yeh H.C., Duncan B.B., Schmidt M.I., et al.: Smoking, smoking cessation, and risk for type 2 diabetes mellitus: a cohort study. Ann. Intern. Med., 2010; 152: 10–17
21. Chinn S., Jarvis D., Melotti R., et al.: Smoking cessation, lung function, and weight gain: a follow-up study. Lancet, 2005; 365: 1629–1635
22. Sutherland G., Stapleton J.A., Russell M.A., et al.: Randomised controlled trial of nasal nicotine spray in smoking cessation. Lancet, 1992; 340: 324–329
23. Hajek P., Jackson P., Belcher M.: Long-term use of nicotine chewing gum. Occurrence, determinants, and effect on weight gain. JAMA, 1988; 260: 1593–1596
24. Hughes J.R., Gust S.W., Keenan R., et al.: Long-term use of nicotine vs placebo gum. Arch. Intern. Med., 1991; 151: 1993–1998
25. Morgan T.M., Crawford L., Stoller A., et al.: Acute effects of nicotine on serum glucose insulin growth hormone and cortisol in healthy smokers. Metabolism, 2004; 53: 578–582
26. Andersson K., Amer P.: Systemic nicotine stimulates human adipose tissue lipolysis through local cholinergic and catecholaminergic receptors. Int. J. Obes., 2001; 25: 1225–1232
27. Eliasson B., Smith U.: Leptin levels in smokers and long-term users of nicotine gum. Eur. J. Clin. Invest., 1999; 29: 145–152
28. Quensel M., Agardh C.D., Nilsson-ehle P.: Nicotine does not affect plasma lipoprotein concentrations in healthy men. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 1989; 49: 149–153
29. Eliasson B., Smith U., Lönnroth P.: No acute effects of smoking and nicotine nasal spray on lipolysis measured by subcutaneous microdialysis. Eur. J. Clin. Invest., 1997; 27: 503–509
30. Eliasson B., Taskinen M.R., Smith U.: Long-term use of nicotine gum is associated with hyperinsulinemia and insulin resistance. Circulation, 1996; 94: 878–881
31. Eliasson M., Asplund K., Nasic S., Rodu B.: Influence of smoking and snus on the prevalence and incidence of type 2 diabetes amongst men: the northern Sweden MONICA study. J. Intern. Med., 2004; 256: 101–110
32. Cheskin L.J., Hess J.M., Henningfield J., Gorelick D.A.: Calorie restriction increases cigarette use in adult smokers. Psychopharmacology (Berl.), 2005; 179: 430–436
33. Leeman R., O’Malley S., White M., McKee S.: Nicotine and food deprivation decrease the ability to resist smoking. Psychopharmacology (Berl.), 2010; 212: 25–32
34. Danielsson T., Rossner S., Westin A.: Open randomised trial of intermittent very low energy diet together with nicotine gum for stopping smoking in women who gained weight in previous attempts to quitCommentary: results are unlikely to be as good in routine practice. BMJ, 1999; 319: 490
35. Jolly K., Lewis A., Beach J., et al.: Comparison of range of commercial or primary care led weight reduction programmes with minimal intervention control for weight loss in obesity: Lighten Up randomised controlled trial. BMJ, 2011; 343: d6500
36. Jebb S.A., Ahern A.L., Olson A.D., et al.: Primary care referral to a commercial provider for weight loss treatment versus standard care: a randomised controlled trial. Lancet, 1922; 378: 1485–1492
37. Taylor A.H., Ussher M.H., Faulkner G.: The acute effects of exercise on cigarette cravings, withdrawal symptoms, affect and smoking behaviour: a systematic review. Addiction, 2007; 102: 534–543
38. Ussher M.H., Taylor A., Faulkner G.: Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst. Rev., 2012; Issue 1. Art. No.: CD002295. DOI: 10.1002/14 651 858.CD002 295.pub4
Data utworzenia: 17.01.2013
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Zadaj pytanie ekspertowi:

Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies