Rola błonnika pokarmowego w leczeniu zespołu jelita nadwrażliwego

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) jest najczęstszym przewlekłym schorzeniem gastroenterologicznym. Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia przewlekłego lub nawracającego bólu brzucha i związanej z tym zmiany rytmu wypróżnień.

W praktyce klinicznej w rozpoznawaniu IBS przydatne są kryteria rzymskie IV. Zgodnie z nimi wyróżnia się 4 typy IBS: zaparciowy (IBS-C – IBS with constipation), biegunkowy (IBS-D – IBS with diarrhea), mieszany (IBS-M – mixed IBS) oraz postać niesklasyfikowaną (IBS-U – unsubtyped IBS). IBS to choroba heterogenna, która u różnych osób może dawać różne objawy. Czasem bywa też trudna do leczenia. Zasadniczy cel terapii to uzyskanie jak największej satysfakcji pacjenta oraz poprawy jakości życia. U znacznej liczby pacjentów obserwuje się pozytywną reakcję na określone modyfikacje stylu życia, w tym zmiany sposobu żywienia. Zalecenia dietetyczne są najprostszą i powszechnie dostępną formą postępowania w IBS. Chory może dostosować dietę do swoich indywidualnych potrzeb oraz modyfikować ją w zależności od pojawiających się dolegliwości.

Jednym ze składników żywności wpływającym na stan zdrowia pacjenta z IBS jest włókno pokarmowe, od dawna stosowane w leczeniu różnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Powszechnie uważa się, że przyczyną IBS jest przede wszystkim niedostateczne spożycie błonnika pokarmowego. Pacjentom z zaparciową postacią IBS standardowo zalecano zwiększenie spożycia włókna pokarmowego. Systematyczna metaanaliza oparta na 12 małych badaniach wykazała jednak, że zwiększenie jego spożycia u tych pacjentów nie zmniejszyło objawów IBS w porównaniu z placebo lub dietą z małą zawartością włókna. W innych badaniach wykazano, że spożywanie błonnika nierozpuszczalnego w wodzie nie łagodzi objawów IBS, natomiast spożywanie rozpuszczalnego włókna zmniejsza nasilenie ogólnych objawów choroby.

Błonnik zawiera frakcję rozpuszczalną w wodzie i nierozpuszczalną w wodzie. W skład frakcji rozpuszczalnej w wodzie wchodzą pektyny, gumy, śluzy, betaglukan oraz inulina (tab. 1), które wpływają na spowolnienie pasażu treści pokarmowej przez jelita. Pektyny zmniejszają poposiłkowe stężenie glukozy oraz stężenie cholesterolu, zwiększają natomiast wydalanie kwasów żółciowych. Gumy zmniejszają stężenie cholesterolu ogółem, wpływają także na spadek wartości triglicerydów oraz stężenia glukozy na czczo i po posiłku. Inulina wykazuje właściwości frakcji rozpuszczalnej i nierozpuszczalnej błonnika. Główne źródło błonnika rozpuszczalnego stanowią: otręby owsiane, suszona fasola, brązowy ryż, jęczmień, owoce cytrusowe, truskawki i jabłka.

Druga frakcja – błonnik nierozpuszczalny w wodzie – zawiera celulozę, hemicelulozy, ligniny oraz skrobię oporną. Substancje te przyspieszają perystaltykę jelit oraz wpływają na zwiększenie masy stolca. Nie wykazują wpływu na stężenia lipidów czy glukozy. Głównym źródłem błonnika nierozpuszczalnego są: otręby pszenne, mąka z pełnego przemiału, fasola i groch, kukurydza, nasiona roślin, całe ziarna, warzywa kapustne, warzywa korzeniowe i orzechy (tab. 1). W tym miejscu warto również wspomnieć o błonniku witalnym, którego głównym źródłem są: babka płesznik (Plantago psyllium) oraz babka jajkowata (Plantago ovale). Łupki babki chłoną wodę i tym samym zwiększają swoją objętość. Wytwarzają przy tym żel, który przesuwa pokarm znajdujący się w jelitach. Najbardziej przydatne są w leczeniu zaparć oraz innych chorób układu pokarmowego.

W tabeli 2. przedstawiono wartość energetyczną wybranych produktów zbożowych i owoców oraz zawartość w nich błonnika pokarmowego. Tabela 3. zawiera dane dotyczące wartości energetycznej oraz zawartości błonnika pokarmowego w 100 g wybranych warzyw.

Mechanizmy działania błonnika pokarmowego w IBS

Działanie przeczyszczające

Błonnik pokarmowy w obecności wody zwiększa zarówno swoją objętość, jak i objętość stolca, ułatwiając jego przechodzenie przez jelita i wydalenie. Ponadto w takich warunkach więcej resztek pokarmowych i mas kałowych jest usuwanych przy jednorazowym wypróżnieniu. Pomaga to uzyskać poczucie komfortu trawiennego w postaci braku wzdęć, a resztki pokarmowe oraz kałowe nie zalegają w organizmie. Błonnik pobudza perystaltykę jelit, co prowadzi do częstszych i regularniejszych wypróżnień, a w konsekwencji zapobiega zaparciom. Jego działanie w tym aspekcie wspomaga codzienna umiarkowana aktywność fizyczna, która pobudza ruch robaczkowy jelit.

Błonnik pokarmowy wpływa na czas pasażu mas kałowych, częstotliwości defekacji na tydzień, masę kału oraz zawartość wody w stolcu, która zależy od ilości i jakości konsumowanego błonnika. Analiza porównawcza dotycząca spożycia otrębów drobnych i grubych i ich wpływu na pasaż jelitowy wykazała zdecydowaną, pozytywną przewagę otrębów grubych. W ich przypadku odnotowano czas pasażu prawie dwukrotnie krótszy, a częstotliwość defekacji większą o prawie półtora raza. Zwiększyła się również masa wody w stolcu i masa samego stolca. Błonnik pokarmowy zawarty w drobnych otrębach oraz w produktach bardziej przetworzonych nie wykazuje tak skutecznego wpływu na pasaż jelitowy jak błonnik, którego źródłem jest żywność niskoprzetworzona i pełnoziarnista.

Marcello Anti i wsp. przeprowadzili badania na temat efektywności oddziaływania na perystaltykę jelit błonnika pokarmowego wspomaganego spożyciem dodatkowych ilości wody. Badaną grupę podzielono na dwie podgrupy kontrolne, które otrzymywały standardową dietę zawierającą 25 g błonnika, przy czym w pierwszej zalecano wypicie 1 litra wody/dzień, a w drugiej 2 litrów wody/dzień przez dwa miesiące. Ilość spożywanego błonnika z dietą w badanej grupie wzrosła dwukrotnie. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdzono, że częstotliwość defekacji na tydzień wzrosła, jednak przy dodatkowej suplementacji wody odnotowano znacznie lepsze rezultaty. Dieta bogatoresztkowa jest skuteczną formą leczenia postaci zaparciowej IBS. Trzeba jednak pamiętać o starannym selekcjonowaniu produktów zawierających najlepszy jakościowo błonnik oraz o odpowiedniej podaży płynów, jak również aktywności fizycznej. Tylko wspólne oddziaływanie tych czynników przynosi pożądane efekty w leczeniu tej postaci IBS.

Interakcja błonnika pokarmowego z mikrobiotą i układem odpornościowym

Coraz się więcej dowodów wskazuje, że błonnik pokarmowy działa jako prebiotyk, który wpływa na skład mikroorganizmów jelita.

Krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (short chain fatty acids – SCFA) to produkt beztlenowej fermentacji bakteryjnej włókna pokarmowego i skrobi opornej. Zalicza się do nich octan, propionian i maślan. Kwasy te odgrywają istotną rolę w regulacji pH, zwiększeniu wchłaniania wapnia, żelaza oraz magnezu w jelitach, a także korzystnie oddziałują na metabolizm glukozy i białek w wątrobie. Podstawowe źródło energii dla kolonocytów stanowi maślan, drugie z kolei octan, a na końcu metabolizowany jest propionian.

SCFA odgrywają niezwykle ważną rolę w utrzymywaniu prawidłowej struktury, integralności oraz funkcji jelita. Poprzez stymulację wzrostu flory saprofitycznej działają hamująco na rozwój innych patogenów, jak Escherichia coli, Campylobacter czy Salmonella, konkurujących o miejsce kolonizacji. Istotną funkcją SCFA w organizmie, potwierdzoną w wielu dotychczasowych badaniach klinicznych, jest przyspieszanie procesów gojenia oraz regeneracji nabłonka jelitowego. Spośród trzech głównych SCFA najkorzystniejsze działanie w tym zakresie obserwuje się w przypadku kwasu masłowego. Wykazuje on również działanie stymulujące biosyntezę śluzu błony śluzowej nabłonka jelitowego. Jego obecność w świetle jelita pozwala ponadto na utrzymanie prawidłowego pH, a tym samym zabezpieczenie układu pokarmowego przed inwazją mikroorganizmów.

Kwas masłowy w jelicie grubym powstaje głównie na drodze rozkładu pentoz, natomiast powstawanie maślanu stymuluje prebiotyk w postaci kwasu glukonowego. U człowieka źródłem kwasu masłowego wytwarzanego endogennie w jelicie grubym są węglowodany niestrawione, które uniknęły rozkładu w żołądku i jelicie cienkim; należą do nich skrobia oporna oraz nierozpuszczalne frakcje włókna pokarmowego. Do produktów szczególnie bogatych we włókno pokarmowe i skrobię oporną zalicza się: produkty pełnoziarniste, otręby oraz nieprzetworzone płatki zbożowe, orzechy i ciemne makarony, pieczywo razowe, brązowy ryż, grube kasze; warzywa, takie jak: rośliny strączkowe (groch, fasola, bób, soja), marchew, kapustę (zarówno surową, jak i kwaszoną), buraki, szpinak, sałatę, pomidory, ziemniaki; owoce: jeżyny, porzeczki, śliwki, gruszki, czarne jagody, jabłka, brzoskwinie, pomarańcze, kiwi oraz suszone owoce. Najlepsze efekty uzyskuje się, wzbogacając dietę w złożone mieszaniny różnych frakcji włókna pokarmowego, pochodzących zarówno ze zbóż oraz warzyw, jak i owoców.

Wykazano, że SCFA, a zwłaszcza kwas masłowy, zwiększają efektywność perystaltyczną jelita grubego poprzez poprawę kurczliwości mięśniówki okrężnej i regulują neuroprzekaźnictwo jelitowe, szczególnie w przypadku spowolnionej perystaltyki. Po bezpośrednim podaniu maślanu pacjenci z IBS odczuwali łagodzenie bólu trzewnego, prawdopodobnie związane z jego korzystnym wpływem na neurony jelitowe.

Interakcja błonnika pokarmowego z układem neuroendokrynnym przewodu pokarmowego

Układ neuroendokrynny przewodu pokarmowego składa się z komórek endokrynnych żołądka i jelit oraz jelitowego układu nerwowego. Układ ten reguluje kilka funkcji przewodu pokarmowego, w tym odczuwanie, motorykę, sekrecję, wchłanianie, miejscowe procesy obronne i podaż pokarmu.

Spożycie błonnika pokarmowego prawdopodobnie poprzez wpływ na układ neuroendokrynny łagodzi ogólne objawy u pacjentów z IBS, bólem lub poczuciem dyskomfortu brzusznego, wzdęciami brzucha i zaburzonym funkcjonowaniem jelit.

Zmiany pH błony luminalnej jelita i zmiany ciśnienia mogą stymulować uwalnianie serotoniny, substancji odgrywającej kluczową rolę w nadwrażliwości trzewnej. Niedawno zaobserwowano, że u pacjentów z IBS zmianie typowej norweskiej diety na dietę o niskiej zawartości FODMAP (fermentujące oligosacharydy, disacharydy, monosacharydy i poliole) towarzyszą zmiany zagęszczenia komórek endokrynnych żołądka i jelit. Ponieważ FODMAP z definicji stanowią węglowodany, które w większości są dość słabo wchłaniane w jelicie cienkim człowieka, obserwacje te wskazują na fakt, że zmianom podaży błonnika pokarmowego towarzyszą zmiany dotyczące komórek endokrynnych żołądka i jelit.

Wykazano, że krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe, zwłaszcza maślany, powstałe w wyniku fermentacji błonnika pokarmowego, wpływają na neurony jelitowego układu nerwowego. Pozostaje ustalenie, czy to działanie na jelitowy układ nerwowy ma charakter bezpośredni, czy wiąże się z pośrednim działaniem na komórki endokrynne żołądka i jelit.

Zalecenia dotyczące spożycia błonnika pokarmowego w zespole jelita nadwrażliwego, zgodnie z wytycznymi dietetycznymi i/lub fachowym piśmiennictwem

Powszechnie zaleca się pacjentom z IBS zwiększenie ilości błonnika w diecie do 20–40g na dobę. Jednak takie postępowanie nie zawsze przynosi korzyści, a niekiedy bywa przyczyną zaostrzenia objawów.

British Dietetic Association (BDA) w wytycznych dotyczących postępowania dietetycznego w IBS radzi, aby określić w diecie pacjentów z IBS podaż błonnika ze wszystkich źródeł (produkty zbożowe, warzywa, owoce, orzechy, nasiona) oraz ocenić objawy występujące po ich spożyciu. Na tej podstawie można określić, czy dotychczasowy udział włókna pokarmowego jest optymalny dla danej osoby.

Pacjentom, głównie z zaparciową postacią IBS, zaleca się wykorzystanie nasion siemienia lnianego (Linum usitatissimum) w zwiększaniu ilości błonnika w diecie. Wprowadzanie siemienia lnianego należy rozpocząć stopniowo od 1 łyżeczki do 1 łyżki stołowej przyjmowanych razem z płynem (150 ml/1 łyżka stołowa). Siemię lniane może być dodatkiem do jogurtów, zup czy sałatek, jednak należy pamiętać o odpowiedniej ilości płynów wypijanych w ciągu doby.

Natomiast u chorych na IBS, u których dominuje biegunka i bóle brzucha, należy indywidualnie ustalić taką ilość błonnika w diecie, która nie spowoduje wystąpienia niepożądanych objawów.

Ze względu na spadkową tendencję spożycia błonnika w krajach rozwiniętych Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła dzienne spożycie błonnika na poziomie 27–40 g/dobę, a w powiązaniu z dobową podażą kalorii ustalono jego spożycie na poziomie 14 g/1000 kcal pożywienia. Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności (EFSA) opublikował dane dotyczące ilości wystarczającego do prawidłowego funkcjonowania przewodu pokarmowego spożycia (adequate intake – AI) błonnika pokarmowego. Dla osób dorosłych ustalono jego spożycie w ilości 25 g/dobę. Z badań amerykańskich wynika, że dotychczas nie zgromadzono informacji naukowych wystarczających do ustalenia optymalnej dawki włókna pokarmowego w IBS.