Niedożywienie i ocena stanu odżywienia pacjenta

Według definicji zaproponowanej przez ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) niedożywienie to „stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania substancji żywieniowych, prowadzący do zmiany składu ciała, upośledzenia fizycznej i mentalnej funkcji organizmu oraz wpływający niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej”.

Rozróżnia się kilka etapów niedożywienia:

• Etap 1: Do organizmu dostarczana jest niewystarczająca ilość składników odżywczych spowodowana ich małą podażą, nadmierną utratą lub zaburzeniami przemiany bądź zwiększonym zapotrzebowaniem na nie.
• Etap 2: Następuje wyczerpanie zapasów ustrojowych.
• Etap 3: Dochodzi do zaburzenia procesów fizjologicznych i biochemicznych, pojawiają się nieznaczne objawy niedożywienia
• Etap 4: Pojawiają się widoczne objawy niedożywienia, z towarzyszącymi zmianami narządowymi.

W dużym uproszczeniu, jeśli spożywany pokarm nie zapewnia wystarczającej podaży energii, białka i innych składników odżywczych, organizm we własnym zakresie próbuje zabezpieczyć te potrzeby, czerpiąc energię z rozpadu własnych tkanek. W ten sposób dochodzi do niedożywienia a w konsekwencji - do wychudzenia.

Niedożywienie obserwuje się nie tylko z powodu niedostatecznej podaży składników odżywczych. Może do niego dojść także na skutek wielu chorób, m.in.: chorób nowotworowych, przewlekłych chorób zakaźnych, chorób przebiegających z wysoką gorączką, ale także w marskości wątroby czy zespole złego wchłaniania.

Rodzaje niedożywienia

Wyróżnia się 3 rodzaje niedożywienia: niedożywienie typu marasmus, kwashiorkor i typu mieszanego, zespół kacheksja/anoreksja nowotworowa.

Niedożywienie typu marasmus, inaczej niedożywienie białkowo-kaloryczne to niedożywienie powstałe w wyniku niedoborów białka i kalorii w diecie. Przyczyną tego typu niedożywienia może być długotrwałe głodzenie, urazy, stany pooperacyjne.

Objawami tego typu niedożywienia są:

• utrata masy ciała spowodowana ubytkiem masy mięśniowej,
• osłabienie siły mięśni,
• niekorzystne zmiany w układzie immunologicznym,
• niedokrwistość,
• zaburzenie funkcji oddychania, krążenia, trawienia i wchłaniania pokarmu,
• suchość skóry,
• starcze rysy twarzy,
• obniżona temperatura ciała,
• utrata włosów,
• nie obserwuje się zmian stężenia białka i albumin w surowicy krwi.

Niedożywienie typu kwashiorkor

• obserwuje się istotne zmniejszenie stężenia białek i albumin w surowicy,
• widoczne obrzęki i zaburzenia w gospodarce wodno-elektrolitowej,
• zdarza się, że u osób z tym typem niedożywienia nie dochodzi do zaniku masy mięśniowej, ponadto częściowo mogą być zachowane rezerwy tkanki tłuszczowej,
• masa ciała może wzrastać na skutek obrzęków i zatrzymania wody w organizmie,
• szybki rozwój niedożywienia, a zły stan chorego pogłębia się bardzo gwałtownie,
• obserwowana nadwaga sprawia, że nie podejrzewa się tak ciężkiego niedożywienia, co może być tragiczne w skutkach.

Niedożywienie typu mieszanego

• jest połączeniem dwóch poprzednich typów niedożywienia,
• obserwuje się je przy nasilonym wyniszczeniu,
• znaczące zmniejszenie masy ciała i odporności komórkowej,
• zmniejszenie stężenia białek, albumin i prealbuminy w surowicy,
• poważne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej,
• trudne do leczenia a rokowanie zależy od tego, który rodzaj niedożywienia przeważa

Jest to zespół objawów, który cechuje poważna, długotrwała, niezamierzona i postępująca utrata masy ciała, w niewielkim stopniu odpowiadający na konwencjonalne leczenie żywieniowe. Zespół ten może się wiązać z anoreksją, astenią (czyli przewlekłym zmęczeniem) i odczuwaniem wczesnej sytości. Szacuje się, że występuje on u ponad 75% pacjentów w różnych stadiach choroby nowotworowej.

Głodzenie proste (niepowikłane) i powikłane

Ze zjawiskiem niedożywienia nieodłącznie wiąże się pojęcie głodzenia. W zależności od tego czy głodzenie wiąże się z chorobą czy nie, organizm reaguje inaczej. W głodzeniu prostym tzw. niepowikłanym, stopniowo zużywają się rezerwy białka i tłuszczu. Jednocześnie, wraz z zmniejszającymi się rezerwami, obniża się wydatek energetyczny. W ciągu pierwszych 24 godzin dochodzi do zużycia rezerw glikogenu. Następnie, zapotrzebowanie mózgu i erytrocytów na glukozę jest pokrywane z aminokwasów mięśni, glicerolu z tkanki tłuszczowej i mleczanów. Jeżeli czas głodzenia przedłuża się, zapotrzebowanie mózgu na energię zostaje pokryte przez związki ketonowe, co ogranicza po części katabolizm białek mięśniowych. W tego typu głodzeniu zmniejsza się stężenie białek o krótkim okresie półtrwania, natomiast stężenie albumin pozostaje przez dłuższy czas na tym samym poziomie.

Z kolei głodzenie powikłane, to takie w przypadku którego dochodzi do znacznego ograniczenia przyjmowania składników odżywczych, ale na stan ten nakładają się dodatkowo zaburzenia metaboliczne będące następstwem ciężkiej choroby bądź urazu. Na początku, podobnie jak w przypadku głodzenia niepowikłanego, dochodzi do obniżenia tempa metabolizmu. Jednak na skutek wyrzutu hormonów katabolicznych następuje wzrost tempa przemiany materii. Obserwuje się zwiększony rozpad białek ustrojowych w celu doprowadzenia do naprawy uszkodzonych tkanek. Pojawiają się zaburzenia w obrębie gospodarki węglowodanowej, retencja wody i sodu. W konsekwencji przy braku zbilansowanej ilości kalorii i białka prowadzi to do ostrego niedożywienia. Należy pamiętać, że niedożywienie jest chorobą i należy je leczyć. W warunkach szpitalnych stanowi ono zły czynnik rokowniczy, zwiększający częstość powikłań pooperacyjnych i śmiertelność. Wydłuża także czas pobytu w szpitalu.

Ocena stanu odżywienia

Od 1 stycznia 2012 roku istnieje obowiązek przesiewowej oceny stanu odżywienia każdego pacjenta przyjętego do szpitala. Dotyczy to wszystkich oddziałów szpitalnych, a wyjątek stanowią tylko szpitalne oddziały ratownictwa (SOR). Dokument oceniający stan odżywienia musi się znaleźć w każdej historii choroby i przeprowadza się go za pomocą jednej ze skal – Nutritional Risk Screening 2002 (NRS) lub Subjective Global Assessment (SGA). Z powyższymi skalami można zapoznać się, wchodząc na stronę Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu.

Są to metody dzięki, którym szybko i łatwo można ocenić, czy pacjent jest w grupie ryzyka występowania niedożywienia, lub czy grozi mu niedożywienie w trakcie trwania choroby. Jeśli pacjent na podstawie powyższych badań został zakwalifikowany do grupy ryzyka wystąpienia niedożywienia, należy przeprowadzić pogłębione badanie obejmujące: wywiad żywieniowy, badania antropometryczne i badania biochemiczne.

Wywiad żywieniowy

Na podstawie wywiadu żywieniowego zbiera się informacje na temat m.in. nawyków żywieniowych, czasu kiedy pacjent ogranicza lub nie przyjmuje posiłków, leków, zaburzeń łaknienia czy utraty masy ciała w okresie ostatnich 3 miesięcy. Istotnym wskaźnikiem niedożywienia jest utrata 10% masy ciała w ciągu 3 miesięcy poprzedzających przyjęcie do szpitala.

Badania antropometryczne

Szczególnie istotna jest ocena BMI (body mass index).
Oblicza się go z następującego wzoru:
BMI (kg/m)² = masa ciała (kg)/(wzrost [m])².

Przyjmuje się następujące określenia stanu odżywienia w zależności od BMI:

• >30 kg/m² - duża nadwaga
• 25-29,9 kg/m² - nadwaga
• 20-24,9 kg/m² – prawidłowy stan odżywienia
• 17-19,9 kg/m² - ryzyko niedożywienia (w tej sytuacji wskazane jest leczenie żywieniowe)
• <17 kg/m² - niedożywienie (w tej sytuacji konieczne jest leczenie żywieniowe).

Do innych przydatnych badań antropometrycznych zalicza się: pomiar grubości fałdu skórnego nad mięśniem trójgłowym ramienia niedominującego.

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne uznaje się za bardzo przydatne w kwalifikacji pacjenta do leczenia żywieniowego, w monitorowaniu skuteczności leczenia żywieniowego oraz do diagnozowania ewentualnych zaburzeń metabolicznych. Ponadto są one obiektywne i powtarzalne, przez co umożliwiają modyfikację prowadzonego leczenia żywieniowego. Największe znaczenie w ocenie stanu odżywienia ma kilka białek, takich jak: albumina, transferyna, prealbumina oraz całkowita liczba limfocytów (CLL).

Stężenie albuminy

Pomiar tego wskaźnika wzbudza wiele kontrowersji. Podkreśla się że poza stanem odżywienia, odzwierciedla także stopień ciężkości choroby, ewentualne rokowanie oraz stan nawodnienie organizmu. Niezależnie jednak od tego, większość autorów uznaje że stężenie tego białka poniżej 3,5 mg/dl świadczy o niedożywieniu.

Interpretacja wartości albuminy w zależności od stanu odżywienia (wg De Chicco)

Stężenie transferyny

Transferyna wiąże i transportuje żelazo w osoczu, dostarczając je do miejsc, w których odbywa się synteza hemoglobiny (m.in. do szpiku). Z uwagi na krótki okres półtrwania (około 8 dni) lepiej niż albumina sprawdza się w monitorowaniu szybko zachodzących zmian w składzie białek trzewnych oraz do kontrolowania skuteczności leczenia żywieniowego. Niestety, wykorzystanie tego białka jako wskaźnika niedożywienia jest ograniczone, gdyż na stężenie transferyny, poza niedoborem żelaza, wpływają także czynniki nie związane z żywieniem.

Interpretacja wartości transferyny w zależności od stanu odżywienia (wg De Chicco)

Stężenie prealbuminy

Jest to białko syntetyzowane głównie w wątrobie, wiążące tyroksynę. Spośród opisanych powyżej białek charakteryzuje się najkrótszym okresem półtrwania (około 2 dni), przez co uważa się je, za znacznie lepszy wskaźnik niedoboru białek trzewnych niż albumina i transferyna. Z uwagi jednak na brak badań potwierdzających jej wartość prognostyczną, badanie nie jest wykonywane w szpitalach rutynowo.

Interpretacja wartości prealbuminy w zależności od stanu odżywienia (wg De Chicco)

Badania immunologiczne

Niedożywieniu zawsze łączy się ze zmniejszeniem odporności, dlatego w celu oceny stanu układu immunologicznego przeprowadza się analizę całkowitej liczby limfocytów-CLL. Jest to wartość, która obrazuje stan odporności organizmu i obliczana jest w następujący sposób:
CLL=% limfocytów x liczba limfocytów/100

Prawidłowa liczba limfocytów powinna wynosić powyżej 1500 w 1 mm³ krwi obwodowej. Wartość poniżej 800 może wskazywać zarówno na upośledzenie stanu odżywienia jak i zaburzenie odporności.

Interpretacja CLL w odniesieniu do stanu odżywienia (wg De Chicco)

Oznaczenie bilansu azotowego

Bilans azotowy jest to różnica pomiędzy ilością azotu dostarczonego z pożywieniem i wydalonego z organizmu. Około 90% azotu wydalane jest przez nerki, dlatego oznaczając ilość azotu wydalonego z moczem, otrzymujemy równocześnie wartość całkowitego wydalania azotu. Ujemny bilans azotowy charakterystyczny jest dla niedostatecznej podaży energii i białka, ale obserwuje się go także w sytuacjach zakażenia, unieruchomienia oraz w dysfunkcji nerek. Dodatni bilans azotowy obserwuje się w fazie anabolicznej, w okresie gdy organizm zaczyna odbudowywać swoje rezerwy.