Chirurgia bariatryczna i metaboliczna – postępy 2011

Chirurgia bariatryczna i metaboliczna – postępy 2011Oceń:
dr hab. med., prof. WIML Mariusz Wyleżoł, Klinika Chirurgii Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie
dr med. Maciej Matłok, Klinika Chirurgii Endoskopowej II Katedry Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie
"Medycyna Praktyczna Chirurgia" 2012/04
Chirurgia bariatryczna i metaboliczna – postępy 2011
Skróty: IFSO – Międzynarodowe Towarzystwo Chirurgicznego Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych

Chirurgia bariatryczna, będąca współcześnie jedyną skuteczną metodą leczenia zaawansowanych postaci otyłości i jej powikłań, podlega w ostatnich latach dynamicznemu rozwojowi. Dotyczyło to także 2011 roku.

Najlepszym tego świadectwem niech będzie liczba 1575 rekordów, którą ujawnia baza Pubmed w odpowiedzi na zapytanie "bariatric surgery" w okresie ostatniego roku. Ponieważ podanie wspomnianej bezwzględnej wartości może niewiele wnosić, to dla porównania warto w tym miejscu przekazać Czytelnikom informację, że za ten sam okres odnotowano w bazie Pubmed 1546 rekordów dla słów kluczowych "gastric cancer surgery" (chirurgia nowotworów żołądka - przyp. red.), 942 dla "esophageal cancer surgery" (chirurgia nowotworów przełyku - przyp. red.) i 1393 dla "colon cancer surgery" (chirurgia nowotworów jelita grubego - przyp. red.).

Z jednej strony, tak duża liczba doniesień przewyższająca liczbę publikacji dla wymienionych trzech zagadnień, świadczy o bardzo dużym zainteresowaniu środowisk naukowych możliwościami chirurgicznego leczenia otyłości i jej powikłań. Z drugiej strony, jest przede wszystkim odwzorowaniem częstości występowania chorób rozwijających się na podłożu otyłości i zagrożeń zdrowotnych będących ich wynikiem.

Jak wiadomo, w naszym kraju zachorowalność na nowotwory żołądka i jelita grubego waha się w granicach 10–25 nowych przypadków rocznie na 100 tysięcy mieszkańców, a łączna liczba nowych zachorowań na raka przełyku wynosi około 1300 przypadków rocznie. Natomiast nadmierną masę ciała stwierdza się u połowy osób dorosłych, a otyłość – u około 5 milionów, podczas gdy najbardziej zaawansowane postacie ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 35 i 40 – odpowiednio u 1,5 miliona i 300 tysięcy osób. Biorąc pod uwagę, że otyłość przyczynia się do częstszego występowania innych chorób, w tym także nowotworów złośliwych, a tym samym stanowi istotne zagrożenie dla zdrowia i życia, nie dziwi, że tematyka ta wzbudza aż tak duże zainteresowanie licznej grupy badaczy.

Przegląd piśmiennictwa oraz wydarzeń prowadzący do rozwoju chirurgii bariatrycznej i metabolicznej w 2011 roku

Pamiętając o olbrzymiej liczbie doniesień, jakie opublikowano w 2011 roku, przegląd postępów w zakresie chirurgii bariatrycznej i metabolicznej musi być w pewnym stopniu subiektywny pomimo starań autorów o jego obiektywizację. Chcielibyśmy zwrócić uwagę Czytelników nie tylko na postępy w zakresie badań naukowych, ale także na wydarzenia o charakterze naukowym, szkoleniowym i organizacyjnym, które przyczyniły się do dalszego rozwoju chirurgii bariatrycznej i metabolicznej zarówno na świecie jak i w naszym kraju.

Czy chirurgia bariatryczna wykazuje przewagę nad leczeniem zachowawczym otyłości?

Rok 2011 przynosi między innymi odpowiedź na stawiane przez wielu naukowców pytanie: czy rzeczywiście chirurgia bariatryczna wykazuje przewagę nad leczeniem zachowawczym otyłości? Wszyscy ci, którzy śledzą na bieżąco wyniki badań naukowych, doskonale wiedzą, że odpowiedź na to pytanie nie pozostawia wątpliwości i jednoznacznie wskazuje, iż chirurgia bariatryczna jest współcześnie jedyną skuteczną metodą leczenia zaawansowanych postaci otyłości. Tymczasem nadal panuje opinia, że w przypadku otyłości "wystarczy nie jeść", ażeby poradzić sobie z problemem. Co więcej, przekonanie to pokutuje nawet wśród wielu lekarzy. Tym wszystkim dedykujemy wyniki choćby kilku badań, które ukazały się w minionym roku.

I tak norwescy badacze z Trondheim – na podstawie trwającego rok badania, w trakcie którego dokonali porównania wyników leczenia operacyjnego (grupa badana) i zachowawczego (grupa kontrolna) osób dotkniętych otyłością olbrzymią – stwierdzili w grupie operowanych redukcję masy ciała wynoszącą średnio 40 kg, podczas gdy w grupie leczonych zachowawczo w warunkach ambulatoryjnych – zaledwie 7 kg. Ponadto w grupie badanej zaobserwowano istotne zwiększenie stężenia frakcji HDL cholesterolu i częstości ustępowania nadciśnienia tętniczego.1

Z kolei badacze z Nowego Jorku pod kierunkiem Blandine Laferrere wykazali, że w grupie chorych poddanych operacji wyłączenia żołądkowego obserwuje się mniejsze poposiłkowe stężenie całkowite aminokwasów i aminokwasów rozgałęzionych w porównaniu z grupą chorych leczonych zachowawczo z powodu otyłości, pomimo identycznej 10-kilogramowej redukcji masy ciała. Ponadto badacze wykazali zależność pomiędzy zmianami stężenia aminokwasów i acylokarnityny obserwowanymi jedynie w grupie chorych poddanych leczeniu operacyjnemu a stężeniem proinsuliny, poposiłkowym stężeniem peptydu C i współczynnikiem określanym akronimem HOMA (homeostatic model assessment). Zdaniem autorów doniesienia wykazane w badaniu zjawiska mogą odgrywać rolę w mechanizmach częstszego ustępowania cukrzycy typu 2 i zaburzeń tolerancji glukozy u chorych leczonych operacyjnie.2

Czy chirurgiczne leczenie otyłości może prowadzić do ustąpienia cukrzycy typu 2?

Wyniki przywołanego badania mogą być o tyle istotne, o ile poszerzają one nasze horyzonty odnośnie do mechanizmów ustępowania cukrzycy typu 2 u chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu otyłości. Należy w tym miejscu przypomnieć Czytelnikom, że przez wiele lat ustępowanie cukrzycy typu 2 wiązano z redukcją masy ciała. Dopiero ostatnie lata przyniosły wyniki badań, które wskazują jednoznacznie, że to korzystne zjawisko nie zależy wyłącznie od redukcji masy ciała, a w normalizacji glikemii odgrywają także rolę mechanizmy hormonalne, dzięki czemu ustępowanie cukrzycy typu 2 po operacjach bariatrycznych obserwuje się już po upływie kilku dni, niezależnie od ubytku masy ciała. Potwierdzenie tych obserwacji odnajdujemy w jednym z badań, którego wyniki także opublikowano w 2011 roku.3 Warto podkreślić, że było ono prowadzone konsekwentnie w okresie pierwszych 3 miesięcy od operacji, a autorzy dokonywali oznaczeń stężenia insuliny, glukozy, glukagonu i peptydu glukagonopodobnego zarówno na czczo jak i po posiłku w 7., 30. i 90. dobie po operacji. Otrzymane wyniki pozwoliły na wyciągnięcie wniosków, że za ustępowanie cukrzycy typu 2 u pacjentów poddanych operacji bariatrycznej we wczesnym okresie pooperacyjnym odpowiada głównie zmniejszenie insulinooporności, a w późniejszym okresie poprawa w funkcjonowaniu komórek β wysp trzustkowych.

Zresztą zmniejszenie stężenia insuliny w osoczu we wczesnym okresie pooperacyjnym i jednoczesne ustępowanie cukrzycy typu 2 jest pewnym paradoksem w chirurgii bariatrycznej, na który słusznie zwraca uwagę grupa badaczy amerykańskich, a wśród nich Walter Pories.4 Cytowane badanie, dogłębna analiza uzyskanych wyników i wnioski mają niebagatelne znaczenie, jako że stawiają pod znakiem zapytania zasadność leczenia zachowawczego cukrzycy typu 2 polegającego na powszechnym stosowaniu insuliny.

Powszechnie uznaje się operacje o charakterze wyłączeniowym (Roux-en-Y gastric bypass, biliopancreatic diversion, duodenal switch) za bardziej skuteczne w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 w przebiegu otyłości. Wraz ze wzrastającą popularnością rękawowej resekcji żołądka (sleeve gastrectomy), operacji uznawanej za metodę restrykcyjną, zrodziło się pytanie o jej skuteczność w aspekcie ustępowania cukrzycy typu 2. Dotychczas publikowane wyniki badań stwarzały nadzieję na dużą efektywność tej metody również pod tym kątem. Brakowało jednak badań, w trakcie których dokonano by bezpośredniej oceny porównawczej wyników operacji wyłączających i restrykcyjnych. Lukę w tym względzie wypełnia w dużym stopniu wieloośrodkowe badanie, którego wyniki opublikowano właśnie w 2011 roku.5 Autorzy porównali ustępowanie cukrzycy typu 2 po operacji wyłączenia żołądkowego i rękawowej resekcji żołądka. Uzyskane wyniki wskazują na podobną skuteczność obydwu metod w okresie pierwszego roku po operacji. Dotyczy to zarówno ubytku masy ciała jak i ustępowania cukrzycy typu 2 ocenianego na podstawie możliwości zaprzestania przyjmowania leków czy też zmniejszenia stężenia hemoglobiny glikowanej.

Niewątpliwie wielu Czytelników doskonale zna wyniki badania z randomizacją przeprowadzonego przed kilkoma laty przez Dixona, które wskazywało na ponad 5-krotnie większą szansę wyleczenia cukrzycy typu 2 w grupie chorych poddanych leczeniu operacyjnemu z zastosowaniem opaski żołądkowej względem chorych leczonych zachowawczo. Mimo że metoda wyłączenia żołądkowego jest uznana przez wielu za jeszcze skuteczniejszą w leczeniu cukrzycy typu 2 aniżeli zastosowanie opaski żołądkowej, to w zasadzie brakowało w piśmiennictwie publikacji porównujących wyniki leczenia operacyjnego zaburzeń tolerancji glukozy metodą wyłączenia żołądkowego względem chorych poddanych intensywnemu leczeniu zachowawczemu. Pod tym względem wątpliwości rozwiewają wyniki badań klinicznych opublikowane w 2011 roku, a wśród nich na szczególną uwagę zasługuje badanie przeprowadzone przez norweskich naukowców. Wykazali oni nie tylko istotnie większą redukcję masy ciała u chorych leczonych operacyjnie w porównaniu z leczonymi zachowawczo (30% względem 9%), ale przede wszystkim stwierdzili istotny wzrost wskaźnika podatności (disposition index) w grupie wyłączenia żołądkowego. Należy podkreślić, że na etapie włączania do badania u żadnego z chorych nie rozpoznano cukrzycy, jedynie u niektórych upośledzoną tolerancję glukozy. Wyniki badań wskazują zatem na znacznie większą skuteczność wyłączenia żołądkowego w poprawie stanu czynnościowego komórek β wysp trzustkowych w grupie chorych z otyłością względem nawet intensywnego leczenia zachowawczego.6

Czy chirurgia bariatryczna i metaboliczna może wpływać na długość życia?

Ocena ustępowania cukrzycy typu 2 we wczesnym okresie pooperacyjnym to tylko jeden z aspektów oceny możliwości leczniczych operacji bariatrycznych. Natomiast ocena dokonana na podstawie obserwacji odległej wydaje się ze wszech miar istotniejsza, gdyż metoda ta może wpływać nie tylko na wykorzystanie leków i komfort życia, ale przede wszystkim na jego długość. Brak takich odległych wyników jest jednym z argumentów często podnoszonych przez przeciwników chirurgii bariatrycznej. Tymczasem w 2011 roku ukazały się wyniki badania prowadzonego przez lekarzy z Universita Cattolica w Rzymie, w trakcie którego nie tylko dokonano oceny wpływu operacji bariatrycznej na przebieg cukrzycy typu 2 w obserwacji odległej, ale dodatkowo porównano z wynikami uzyskanymi u chorych leczonych zachowawczo. W trakcie badania określono postęp mikro- i makroangiopatii oraz innych, wybranych powikłań cukrzycy typu 2 w 10-letniej obserwacji chorych z nowo rozpoznaną chorobą towarzyszącą otyłości przy BMI powyżej 35. Pierwszą grupę (badaną) stanowiły osoby poddane operacji wyłączenia żółciowo-trzustkowego, a drugą (kontrolną) – leczone zachowawczo. W tej drugiej odnotowano zmniejszenie przesączania kłębuszkowego o średnio 45,7%, podczas gdy w grupie badanej – o 13,6% (p <0,001). Zwiększone stężenie kreatyniny obserwowano po 10 latach u 39,3% leczonych zachowawczo i u 9% operowanych (p = 0,001). W grupie kontrolnej nie tylko rozwinęła się mikro-, ale także makroalbuminuria, podczas gdy w grupie badanej po 10 latach nie wykryto mikroalbuminurii u żadnego pacjenta. Prawdopodobieństwo rozwoju choroby wieńcowej serca wyniosło 0,22 ±0,10 i 0,05 ±0,04 (odpowiednio w grupie pacjentów leczonych zachowawczo i operacyjnie; p <0,001). Sądzimy, że wnioski z przywołanego badania nie pozostawiają wątpliwości co do tego, która z metod leczenia powinna być proponowana pacjentom, u których cukrzyca typu 2 rozwija się w przebiegu otyłości.7 Zresztą w pewnym stopniu 2011 rok był przełomowy pod względem określenia roli operacyjnego leczenia cukrzycy za sprawą opublikowanych wytycznych International Diabetes Federation, o których będzie jeszcze mowa pod koniec niniejszego opracowania.

Wpływ operacji bariatrycznych na przebieg astmy

Wpływ operacji bariatrycznych na ustępowanie chorób towarzyszących otyłości jest powszechnie znany. Dotyczy to – jak już wspomniano – cukrzycy typu 2, ale także nadciśnienia tętniczego, zespołu bezdechu sennego i wielu innych. Pewne wątpliwości budził wpływ tej metody leczenia na przebieg astmy. Tymczasem w 2011 roku opublikowano wyniki wartościowych badań przeprowadzonych na reprezentatywnych populacjach, które potwierdzają wcześniejsze obserwacje odnoszące się do wpływu chirurgii bariatrycznej na ustępowanie tej poważnej choroby oraz zmniejszenia konieczności stosowania leków przeciwastmatycznych, w tym kortykosteroidów. Jednocześnie badacze wykazali zmniejszenie stężenia tlenku azotu w wydychanym przez chorych powietrzu w okresie pooperacyjnym.8,9

Porównanie wyników leczenia przy zastosowaniu różnych metod chirurgii bariatrycznej i ewentualne ryzyko zdarzeń niepożądanych

Współczesna chirurgia bariatryczna dysponuje kilkoma metodami leczenia, które zasadniczo można podzielić na: 1) wyłączające, to znaczy zmniejszające trawienie i wchłanianie spożytych pokarmów bądź 2) tak zwane restrykcyjne, czyli ograniczające objętość spożywanych pokarmów. Dla poszczególnych metod możemy spodziewać się różnych wyników leczenia zarówno pod względem redukcji masy ciała jak i ustępowania patologii współistniejących. Każda z metod jest obarczona pewnym ryzykiem wystąpienia powikłań. Nadal nie ma jednoznacznych opracowań rozstrzygających, którą metodę należy zalecać w przypadku danego chorego, stąd w zasadzie wybór sposobu leczenia dokonuje się w wyniku wzajemnego porozumienia pomiędzy pacjentem a lekarzem. Wszelkie badania, które rozszerzają naszą wiedzę i pozwalają na wiarygodną ocenę porównawczą metod, są jak najbardziej wartościowe. Niewątpliwie w 2011 roku przeprowadzono ich wiele. Chcielibyśmy szczególnie wyróżnić doniesienie badaczy norweskich i szwedzkich, którzy przeprowadzili badanie z randomizacją porównujące wyniki leczenia przy zastosowaniu metody wyłączenia żołądkowego (Roux-en-Y gastric bypass) i przełączenia dwunastniczego (duodenal switch).10 Na podstawie 2-letniej obserwacji wykazali większy ubytek masy ciała u chorych poddanych operacji przełączenia dwunastniczego o 7,44 jednostek BMI (24,8 vs. 17,3) i wyraźniejsze zmniejszenie stężenia całkowitego cholesterolu dla tej samej grupy chorych (1,07 mmol/l vs. 0,24 mmol/l). Nie zaobserwowano różnic pod względem ustępowania nadciśnienia tętniczego czy też normalizacji zaburzeń kontroli glikemii na podstawie oznaczenia stężeń glukozy i insuliny. W grupie operacji przełączenia dwunastniczego obserwowano zmniejszenie stężenia witamin A i D. Wyłącznie w grupie przełączenia dwunastniczego odnotowano niedożywienie. Zdarzenia niepożądane w obserwacji odległej także były częstsze w tej grupie chorych. Opisane badanie z randomizacją potwierdza zatem wcześniejsze obserwacje wskazujące na większą skuteczność pod względem redukcji masy ciała i ustępowania zaburzeń lipidowych metod o charakterze ściśle wyłączającym. Niestety odbywa się to kosztem częstszego występowania powikłań. Fakt ten niewątpliwie wskazuje na konieczność bardzo rozważnego kwalifikowania chorych do poszczególnych metod operacyjnych.

Kilka słów o rękawkowej resekcji żołądka

Od kilku lat rękawowa resekcja żołądka zdobywa wręcz przebojem pole chirurgii bariatrycznej. Jest to zapewne związane z powszechnym przekonaniem o prostocie wykonania tej operacji jak i jej dużej skuteczności. Stosunkowo szybko jednak okazało się, że liczba powikłań wczesnych, w tym również tych najpoważniejszych, jest duża. Publikowane wyniki badań były wręcz zatrważające, a dane płynące z rejestru niemieckiego wskazywały, że jest to metoda leczenia obarczona największym ryzykiem możliwych powikłań pooperacyjnych, z ryzykiem zgonu wynoszącym około 1,5%. Stąd też każde badanie oceniające bezpieczeństwo tej metody leczenia stanowi istotny wkład w jej dalszy rozwój, tym bardziej że grupa badana liczyła ogółem ponad 28 tysięcy chorych. Właśnie takie badanie zostało przeprowadzone w ponad 100 amerykańskich ośrodkach i wskazuje ono nadal na większe ryzyko wystąpienia powikłań po rękawowej resekcji żołądka względem wszczepienia opaski żołądkowej regulowanej. Ryzyko to wydaje się jednak mniejsze, gdy zestawimy je z liczbą powikłań po operacji wyłączenia żołądkowego z porównywalną skutecznością pod względem redukcji masy ciała i ustępowania najpoważniejszych chorób powiązanych z otyłością w rocznej obserwacji.11 Z kolei badacze fińscy ocenili, że rękawowa resekcja żołądka może być także z powodzeniem stosowana u chorych po 59. roku życia, przy wynikach porównywalnych z uzyskanymi u osób młodszych.12

Amerykanie przedstawili wyniki leczenia chorych metodą wyłączenia żołądkowego z pojedynczego dostępu do jamy otrzewnowej poprzez minilaparotomię. Ich publikacja stanowi swego rodzaju zaskoczenie, jako że obecnie USA to kraj, w którym laparoskopowe operacje bariatryczne są najczęściej wykonywanymi zabiegami chirurgii laparoskopowej, a na całym świecie panuje wręcz powszechne przekonanie, że o dostępie poprzez laparotomię w chirurgii bariatrycznej już dawno w tym kraju zapomniano. Tymczasem autorzy przedstawiają wyniki właśnie takiego badania, obejmującego aż 3300 chorych operowanych w ostatniej dekadzie. Co ciekawe, przy porównywalnych (w stosunku do techniki laparoskopowej) częstościach występowania powikłań pooperacyjnych (śmiertelność 0,3%, nieszczelność zespolenia 1%, krwawienie 1,4%) koszty przeprowadzenia operacji okazują się zdecydowanie niższe. Skoro znacznie bogatsze społeczeństwa zwracają uwagę na aspekty ekonomiczne, dla nas również powinny one mieć znaczenie.13 Tymczasem chirurdzy z Chicago opisują swoje pierwsze doświadczenia z zastosowaniem robota chirurgicznego w przeprowadzeniu rękawowej resekcji żołądka; porównanie z techniką laparoskopową nie wykazało różnic pod względem wyników leczenia i częstości występowania powikłań.14

Plikacja żołądka

Rok 2011 przyniósł także jedne z pierwszych doniesień poświęconych "nowej" metodzie operacyjnej (użycie cudzysłowu nie jest przypadkowe, gdyż pierwsze doświadczenia prowadził z powodzeniem na przełomie lat 70. i 80. XX w. Wilkinson), tak zwanej plikacji żołądka. Metoda ta nie zyskała jednak popularności i na wiele lat została praktycznie zapomniana. Obecnie nie ma na świecie chirurgów, którzy mogliby się wykazać bogatym doświadczeniem w wykonywaniu tej operacji. Podczas 65. Kongresu Towarzystwa Chirurgów Polskich mieliśmy okazję zapoznania się z pierwszymi wynikami tego rodzaju operacji wykonanej techniką laparoskopową w ośrodku praskim kierowanym przez profesora Martina Frieda. Jeśli chodzi o publikacje, warto zwrócić uwagę na doniesienie badaczy amerykańskich z Cleveland, którzy porównali efekty plikacji przedniej ściany żołądka z wynikami plikacji krzywizny większej i uzyskali korzystniejsze rezultaty u chorych poddanych drugiej z wymienionych metod leczenia.15 Należy podkreślić, że zarówno w USA, jak i w Czechach leczenie rzeczoną metodą jest dostępne w ramach eksperymentu badawczego.

Czy jest alternatywa dla osób, które nie są w przekonane o potrzebie leczenia operacyjnego?

W 2011 roku ukazało się także omówienie badania, które w swoich założeniach miało służyć porównaniu wyników leczenia otyłości z zastosowaniem opaski żołądkowej i dwukrotnego z rzędu endoskopowego wszczepienia balonu wewnątrzżołądkowego. Samo badanie nie wydaje się tak interesujące jak uzyskane niejako przy okazji wyniki leczenia z zastosowaniem kolejnego, drugiego wszczepienia balonu żołądkowego. Dotychczas nie potrafiliśmy odpowiedzieć chorym na stawiane często pytanie: czy można po raz drugi wszczepić balon do żołądka i czy przyniesie to korzystne efekty terapeutyczne? Tymczasem cytowane badanie wskazuje na dalszy postęp w redukcji masy ciała w takich przypadkach. Postępowanie takie może się także wydawać atrakcyjne dla tych chorych, którzy nie są w pełni przekonani o potrzebie leczenia operacyjnego, a jednocześnie są świadomi zagrożeń zdrowotnych wynikających z nadmiernej masy ciała.16

Problem świadomej zgody pacjenta na przeprowadzenie leczenia operacyjnego

Poruszane przez autorów poprzedniej publikacji kwestie zgody na leczenie operacyjne i dążeń chorego do poszukiwania metod o mniejszym ryzyku powikłań mogłyby zostać w dużym stopniu rozwiązane dzięki postępowaniu zaproponowanemu przez autorów kolejnego cytowanego przez nas badania. Wykazuje ono jednoznacznie, że prezentacja wideo przedstawiona choremu w okresie przygotowawczym do operacji jako uzupełnienie broszur informacyjnych wzbogaca jego wiedzę i pozwala na bardziej świadome złożenie oświadczenia woli co do poddania się leczeniu operacyjnemu.17

Świadome wyrażenie zgody na leczenie operacyjne przez chorych kwalifikowanych do operacji bariatrycznej jest bardzo istotne, jako że ta metoda leczenia zawsze niesie z sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Aby je zminimalizować, cały czas prowadzi się badania, których celem jest między innymi określenie czynników za nie odpowiedzialnych. Niewątpliwie jednym z tych, którego wyniki zostały opublikowane w 2011 roku, jest badanie wskazujące na większe ryzyko wystąpienia powikłań wśród mężczyzn, pacjentów w starszym wieku, a także w przypadkach bardziej zaawansowanych postaci choroby. Wprawdzie dla każdego z chirurgów zajmujących się chirurgią bariatryczną wyniki te nie są zaskakujące, ale obecnie zyskujemy potwierdzenie zgłaszanych przez nas obaw przy okazji kontaktu z pacjentami, którzy często już przed wieloma laty powinni zostać objęci leczeniem operacyjnym, tymczasem zastosowane leczenie zachowawcze nie tylko nie przyniosło poprawy, a wręcz przyczyniło się do postępu choroby.18

Preferencje pokarmowe po zabiegach bariatrycznych

W przeglądzie piśmiennictwa za rok 2011 warto także odnotować publikację, która jest podsumowaniem badania oceniającego preferencję do spożywania poszczególnych rodzajów pokarmów po operacji wyłączenia żołądkowego.19 Jak wykazała grupa badaczy pod kierunkiem Carela le Roux, u operowanych w ten sposób zmniejszyło się spożycie tłuszczów (i sumaryczne kalorii) w porównaniu z chorymi poddanymi operacji pionowej opaskowej plastyki żołądka. Warto podkreślić, że są to wyniki odległe i sięgają nawet do 6 lat od operacji. Wyniki przywołanego badania klinicznego zostały także potwierdzone na podstawie doświadczeń na zwierzętach poddanych wyłączeniu żołądkowemu (grupę kontrolną stanowiły zwierzęta po operacji pozorowanej). Cytowane wyniki są o tyle istotne, że stanowią dowód naukowy potwierdzający opinie wypowiadane często przez pacjentów, wskazujące na zmianę preferencji w spożyciu poszczególnych rodzajów pokarmów. Badanie to zasługuje na uwagę także i z tego względu, że jednym z głównych badaczy był Marco Bueter (chirurg niemieckiego pochodzenia pracujący aktualnie w Zurychu), który gościł na 65. Kongresie Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Zjazdy naukowe i szkolenia które przyczyniają się do dalszego rozwoju chirurgii bariatrycznej i metabolicznej

Omawiając postępy, jakie dokonały się w zakresie chirurgii metabolicznej i bariatrycznej w 2011 roku, warto także zapoznać Czytelników z wydarzeniami o charakterze naukowym czy też szkoleniowym oraz organizacyjnym, które niewątpliwie przyczyniają się do dalszego rozwoju tej dziedziny chirurgii. Niewątpliwie za najważniejszy należy uznać XVI Kongres Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgicznego Leczenia Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders – IFSO), który odbył się w Hamburgu (30 sierpnia–3 września 2011). Wzięło w nim udział ogółem 2690 osób z 74 krajów. Wyróżniał się nie tylko największą w historii IFSO liczbą uczestników, ale także perfekcyjną organizacją pod kierownictwem profesora Rudolfa Weinera.20 Obfitował w sesje naukowe zarówno plenarne jak i tematyczne. Poprzedzony był licznymi kursami, a w ostatnim dniu obrad uczestnicy mogli się zapoznać z techniką operacyjną w ramach transmisji na żywo. Warto podkreślić, że Polskę reprezentowała liczna, bo ponad 20-osobowa grupa chirurgów, a wielu z nich prezentowało swoje doświadczenia i wyniki prowadzonych badań.

Podsumowanie - wytyczne Międzynarodowego Stowarzyszenia Diabetologicznego (International Diabetes Federation)

Podsumowując osiągnięcia chirurgii metabolicznej i bariatrycznej 2011 roku, warto zauważyć, że nie obserwowaliśmy wprawdzie przełomowych wydarzeń w zakresie metod/technik operacyjnych, natomiast publikowane wyniki badań utwierdzają jej rolę we współczesnej medycynie. Niewątpliwym potwierdzeniem tego są opinie wyrażane już nie tylko przez chirurgów, ale przede wszystkim przez lekarzy innych specjalności. Wśród nich warto zwrócić uwagę na rekomendacje European Association for the Study of Obesity, czyli Europejskiego Towarzystwa Badań nad Otyłością, w zakresie tworzenia certyfikowanych przez organizację ośrodków leczenia otyłości w krajach europejskich. Zapisano w nich, że ośrodki takie w razie zaistnienia wskazań powinny mieć możliwość zaoferowania chorym leczenia chirurgicznego.21

Na zakończenie tego opracowania pozwoliliśmy sobie zostawić bodajże najistotniejszą informację dotyczącą chirurgii metabolicznej i bariatrycznej 2011 roku. Mianowicie International Diabetes Federation, to jest Międzynarodowe Stowarzyszenie Diabetologiczne, skupiające organizacje ze 160 krajów świata (w tym Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i Stowarzyszenie Diabetyków Polskich), opublikowało rekomendacje odnoszące się do zasad leczenia cukrzycy typu 2 z uwzględnieniem roli chirurgii bariatrycznej.22 Zgodnie z rzeczonym dokumentem chirurgia bariatryczna powinna mieć charakter priorytetowy ("prioritised") w leczeniu chorych z cukrzycą typu 2, w razie gdy jest ona powikłaniem otyłości olbrzymiej ze wskaźnikiem masy ciała powyżej 40. Podobnie jak u chorych ze wskaźnikiem przekraczającym 35, kiedy leczeniem zachowawczym nie udaje się zmniejszyć stężenia hemoglobiny glikowanej do wartości niższych niż 7,5% lub kiedy obserwuje się przyrost masy ciała. W przypadku chorych ze wskaźnikiem masy ciała 30–35 (jeśli nie udaje się uzyskać kontroli glikemii leczeniem zachowawczym lub dochodzi do przyrostu masy ciała) postępowanie operacyjne zostało uznane za wskazane ("eligible"). Pozostaje mieć jedynie nadzieję, że opracowanie to przygotowane przez największe światowe autorytety diabetologiczne zostanie dostrzeżone przez diabetologów w naszym kraju.


Piśmiennictwo:

1. Martins C., Strommen M., Steve O.A. i wsp.: Bariatric surgery versus lifestyle interventions for morbid obesity – changes in body weight, risk factors and comorbidities at 1 year. Obes. Surg., 2011; 21: 841–849
2. Laferrere B., Reilly D., Arias S. i wsp.: Differential metabolic impact of gastric bypass surgery versus dietary intervention in obese diabetic subjects despite identical weight loss. Sci. Transl. Med., 2011; 3: 80–82
3. Umeda L.M., Silva E.A., Carneiro G. i wsp.: Early improvement in glycemic control after bariatric surgery and its relationships with insulin, GLP-1, and glucagon secretion in type 2 diabetic patients. Obes. Surg., 2011; 21: 896–901
4. Reed M.A., Pories W.J., Chapman W. i wsp.: Roux-en-Y gastric bypass corrects hyperinsulinemia implications for the remission of type 2 diabetes. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011; 96: 2525–2531
5. Nocca D., Guillaume F., Noel P. i wsp.: Impact of laparoscopic sleeve gastrectomy and laparoscopic gastric bypass on HbA1c blood level and pharmacological treatment of type 2 diabetes mellitus in severe or morbidly obese patients. Results of a multicenter prospective study at 1 year. Obes. Surg., 2011; 21: 738–743
6. Hofso D., Jenssen T., Bollerslev J. i wsp.: Beta cell function after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. Eur. J. Endocrinol., 2011; 164: 231–238
7. Iaconelli A., Panunzi S., De Gaetano A. i wsp.: Effects of bilio-pancreatic diversion on diabetic complications: a 10-year follow-up. Diabetes Care, 2011; 34: 561–567
8. Reddy R.C., Baptist A.P., Fan Z. i wsp.: The effects of bariatric surgery on asthma severity. Obes. Surg., 2011; 21: 200–206
9. Lombardi C., Gargioni S., Gardinazzi A. i wsp.: Impact of bariatric surgery on pulmonary function and nitric oxide in asthmatic and non-asthmatic obese patients. J. Asthma, 2011; 48: 553–557
10. Sovik T.T., Aasheim E.T., Taha O. i wsp.: Weight loss, cardiovascular risk factors, and quality of life after gastric bypass and duodenal switch: a randomized trial. Ann. Intern. Med., 2011; 155: 281–291
11. Hutter M.M., Schirmer B.D., Jones D.B. i wsp.: First report from the American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network: laparoscopic sleeve gastrectomy has morbidity and effectiveness positioned between the band and the bypass. Ann. Surg., 2011; 254: 410–420
12. Leivonen M.K., Juuti A., Jaser N. i wsp.: Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients over 59 years: early recovery and 12-month follow-up. Obes. Surg., 2011; 21: 1180–1187
13. Caruana J.A., McCabe M.N., Smith A.D. i wsp.: Roux en Y gastric bypass by single-incision mini-laparotomy: outcomes in 3,300 consecutive patients. Obes. Surg., 2011; 21: 820–824
14. Ayloo S., Buchs N.C., Addeo P. i wsp.: Robot-assisted sleeve gastrectomy for super-morbidly obese patients. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 2011; 21: 295–299
15. Brethauer S.A., Harris J.L., Kroh M. i wsp.: Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg. Obes. Relat. Dis., 2011; 7: 15–22
16. Peker Y., Coskun H., Bozkurt S. i wsp.: Comparison of results of laparoscopic gastric banding and consecutive intragastric balloon application at 18 months: a clinical prospective study. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 2011; 21: 471–475
17. Arterburn D.E., Westbrook E.O., Bogart T.A. i wsp.: Randomized trial of a video-based patient decision aid for bariatric surgery. Obesity (Silver Spring), 2011; 19: 1669–1675
18. Tiwari M.M., Goede M.R., Reynoso J.F. i wsp.: Differences in outcomes of laparoscopic gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis., 2011; 7: 277–282
19. le Roux C.W., Bueter M., Theis N. i wsp.: Gastric bypass reduces fat intake and preference. Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol., 2011; 301: 1057–1066
20. http://www.ifso.com/pdfs/newsletter-november2011.pdf
21. Tsigos C., Hainer V., Basdevant A. i wsp.: Criteria for EASO-Collaborating Centres for Obesity Management. Obes. Facts., 2011; 4: 329–333
22. Dixon J.B., Zimmet P., Alberti K.G. i wsp.: Bariatric surgery: an IDF statement for obese type 2 diabetes. Diabet. Med., 2011; 28: 628–642
Data utworzenia: 14.11.2012
Udostępnij:
Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Publikacje, którym ufa Twój lekarz

Medycyna Praktyczna jest wiodącym krajowym wydawcą literatury fachowej. 98% lekarzy podejmuje decyzje diagnostyczne lub terapeutyczne z wykorzystaniem naszych publikacji.

 

Zaprenumeruj newsletter

Na podany adres wysłaliśmy wiadomość z linkiem aktywacyjnym.

Dziękujemy.

Ten adres email jest juz zapisany w naszej bazie, prosimy podać inny adres email.

Na ten adres email wysłaliśmy już wiadomość z linkiem aktywacyjnym, dziękujemy.

Wystąpił błąd, przepraszamy. Prosimy wypełnić formularz ponownie. W razie problemów prosimy o kontakt.

Jeżeli chcesz otrzymywać lokalne informacje zdrowotne podaj kod pocztowy

Nie, dziękuję.

Aktualności

  • Programowanie żywieniowe – co to takiego?
    Teoria programowania żywieniowego zakłada, że niekorzystne warunki w życiu płodowym mogą doprowadzić do nieodwracalnych zmian w budowie, metabolizmie i funkcjonowaniu wybranych narządów dziecka, przekładając się w ten sposób na zwiększone ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy typu 2, osteoporozy, a nawet nowotworów.
  • Alkohol a ryzyko raka piersi
    Badania epidemiologiczne i eksperymentalne wskazują, że etanol działa kancerogennie i może zwiększać ryzyko rozwoju raka piersi.
  • Rocker Gisu: Suplementy to nie leki
    Rób zakupy bez podniety; suplementy to nie leki, to uzupełnienie diety - śpiewa w najnowszym klipie Rocker Gisu, czyli Główny Inspektor Sanitarny Marek Posobkiewicz. To pierwszy rockowy kawałek Posobkiewcza, który wcześniej dał się już poznać jako raper zachęcający m.in. do szczepień.

Lekarze odpowiadają na pytania

Przychodnie i gabinety lekarskie w pobliżu

Leki

Zadaj pytanie ekspertowi:

Wysłanie wiadomości oznacza akceptację regulaminu

Korzystając ze stron oraz aplikacji mobilnych Medycyny Praktycznej, wyrażasz zgodę na używanie cookies zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki oraz zgodnie z polityką Medycyny Praktycznej dotyczącą plików cookies