Aktywność fizyczna u osób zdrowych

Niedostateczna aktywność fizyczna stanowi istotny, choć nadal niedoceniany czynnik wpływający na stan zdrowia, chorobowość i umieralność.

Fot. pixabay.com

W większości krajów wysoko rozwiniętych od przynajmniej 20 lat można mówić wręcz o epidemii „lenistwa ruchowego” (Manson 2001). Jest to z jednej strony skutek dobrodziejstw, jakie przyniosła cywilizacja, i związanych z nimi zmian stylu życia, z drugiej zaś braku wiedzy o znaczeniu wysiłku fizycznego dla zdrowia człowieka.

Najnowsze badania wskazują, że 50–60% dorosłych Polaków cechuje zbyt mała aktywność fizyczna (Drygas, Kwaśniewska i wsp. 2005, Drygas 2006). Dotyczy to szczególnie kobiet, mieszkańców dużych aglomeracji miejskich oraz osób o niższym statusie socjoekonomicznym. Coraz większym problemem zdrowia publicznego jest też zbyt mała aktywność fizyczna dzieci i młodzieży: ponad 50% dziewcząt i około 33% chłopców w Polsce wykazuje zbyt małą aktywność ruchową (Woynarowska B. 2006). Warto zaznaczyć, że w naszym kraju brak aktywności fizycznej rzadko jest postrzegany jako czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych – ChSN (Kopeć G. i wsp. 2007).

Definicje

Zgodnie z klasyczną definicją aktywność fizyczna to „każdy ruch ciała konieczny do codziennego życia lub część programu ćwiczeniowego”.

Niedostateczna aktywność fizyczna to aktywność o intensywności poniżej 4–5 MET (50–70W) i(lub) niepowodująca wydatkowania więcej niż 500 kcal/tydzień. Niektórzy autorzy definiują niedostateczną aktywność fizyczną jako wydatek energetyczny związany z wysiłkiem fizycznym mniejszy niż 10% całkowitego dobowego wydatku energetycznego (Bernstein i wsp. 1999, Varo i wsp. 2003) lub o czasie trwania krótszym niż 25 minut dziennie (Leon i wsp. 2007).

Na przykład za niezadowalającą z punktu widzenia prewencji pierwotnej i wtórnej uznaje się aktywność:

• w czasie wolnym od pracy ograniczoną do codziennej toalety, ubierania się, wykonywania prac domowych i lekkich ogrodowych, zajęć związanych z zabezpieczeniem funkcjonowania domu (zakupy, sprawy urzędowe itd.), lekkich wysiłków w ramach rekreacji (wolny spacer, wolna jazda na rowerze, łowienie ryb, bilard, kręgle),
• zawodową ograniczoną do pracy siedzącej lub stojącej, prowadzenia samochodu, automatycznej obsługi maszyn i urządzeń.

Korzyści wynikające z aktywności ruchowej w profilaktyce choroby niedokrwiennej serca (ChNS)

Wysiłek fizyczny zmniejsza występowanie czynników ryzyka miażdżycy w populacji osób zdrowych, przyczyniając się do zmniejszenia zapadalności na ChSN. Korzystne efekty regularnej aktywności ruchowej w profilaktyce ChSN wykazano w wieloletnich badaniach epidemiologicznych prowadzonych w Stanach Zjednoczonych: badaniu Framingham, Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Harvard Alumni Study czy Nurses Health Study (Blair i wsp. 1989, Paffenbarger i wsp. 1993, Warburton i wsp. 2006) oraz w wielu innych krajach, m.in. w Wielkiej Brytanii i krajach skandynawskich (Rosengren i wsp. 1997, Schnohr i wsp. 2006). Z metaanaliz dostępnych badań wynika, że aktywność fizyczna związana z wydatkiem energetycznym powyżej 4200 kJ/tydz. (tj. >1000 kcal/tydzień) wiąże się ze znaczną redukcją umieralności ogólnej (w granicach 25–47%), a ryzyko choroby niedokrwiennej serca zmniejsza się w granicach 30–50% (Lee i wsp. 2001). U kobiet i mężczyzn aktywnych fizycznie stwierdza się około 20–30% mniejsze ryzyko udaru mózgu zarówno niedokrwiennego, jak i krwotocznego (Oczkowski 2005, Know i wsp. 2006). Zależność między wydolnością a ryzykiem udaru mózgu pozostaje istotna także po uwzględnieniu innych czynników ryzyka ChSN.

Mniejsze ryzyko wystąpienia ChSN wraz ze wzrostem aktywności fizycznej wykazano u mężczyzn i u kobiet, w tym także u osób w podeszłym wieku (m.in. Bijnen i wsp. 1999, Myers i wsp. 2004, Warburton i wsp. 2006). Efekt ochronny treningu dotyczy nie tylko osób zupełnie zdrowych (lub bezobjawowych), lecz także osób obciążonych czynnikami ryzyka (np. palacze tytoniu) bądź z rozpoznanymi chorobami przewlekłymi zwiększającymi ryzyko wstąpienia miażdżycy i jej powikłań (nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny) (Church i wsp. 2005, Pedersen i Saltin 2006).

Osoby niepalące, utrzymujące prawidłowy ciężar ciała i wykonujące odpowiednią dawkę ćwiczeń żyją średnio o 5–7 lat dłużej od swych rówieśników nieprzestrzegających wyżej wymienionych zasad zdrowego stylu życia. (Schnohr i wsp. 2006). Należy podkreślić, że wysiłek fizyczny jest czynnikiem ochronnym niezależnym od uwarunkowań genetycznych oraz innych uznanych czynników ryzyka – biologicznych i socjoekonomicznych (Rosengren i Wilhelmsen 1997, Carlsson i wsp. 2007). Efekt ochronny wysiłku w prewencji ChSN i innych chorób przewlekłych zależy od dawki (wydatku energetycznego, czasu trwania, częstości itp.) i jest wyraźnie związany z poziomem wydolności fizycznej (m.in. Blair i wsp. 2001, Kurl i wsp. 2003, Schnohr i wsp. 2006).

Korzyści wynikające z aktywności ruchowej u osób bez choroby serca

Z danych opublikowanych niedawno przez US Department of Health and Human Services wynika, że tylko w Stanach Zjednoczonych liczba przedwczesnych zgonów spowodowanych siedzącym trybem życia sięga 250 000 rocznie (Manson i wsp. 2001).

Najnowsze badania wskazują, że brak regularnych ćwiczeń fizycznych jest przyczyną co najmniej 17 chorób przewlekłych, w tym ChSN, niektórych nowotworów, cukrzycy, otyłości, a także osteoporozy. U osób o dużej aktywności fizycznej w badaniach długofalowych stwierdzono redukcję częstości zgonów z powodu chorób nowotworowych w granicach 25–30%, natomiast wśród mężczyzn o największej wydolności fizycznej nawet w granicach 25–59% (Sawada 1999, Schnohr i wsp. 2006). Metaanaliza około 170 badań kohortowych wskazuje, że regularne ćwiczenia fizyczne redukują częstość występowania nowotworów złośliwych jelita grubego, sutka, prawdopodobnie również gruczołu krokowego, płuc oraz endometrium (Friedenreich 2002, Campbell i Mc Tiernan 2007).

Od dawna wiadomo, że aktywność ruchowa ma decydujące znaczenie w profilaktyce i leczeniu nadwagi i otyłości, a także – co warto wyraźnie podkreślić – zespołu metabolicznego (ZM). Wyniki najnowszych badań własnych, których okres obserwacji wynosił 10–25 lat, wykazały, że trening o wydatku energetycznym powyżej 2000 kcal/tydz. chroni skutecznie przed występowaniem otyłości i ZM u osób w wieku średnim i starszym; jeszcze większe znaczenie jako czynnik ochronny ma wysoka wydolność fizyczna (Drygas i wsp. 2005, 2006).

Korzystne efekty systematycznych ćwiczeń ruchowych wykazano także w wielu innych chorobach przewlekłych, m.in. chorobach układu oddechowego (przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa), chorobach mięśni, stawów i kości (osteoarthritis, osteoporoza, fibromialgia, zespół przewlekłego zmęczenia), depresji oraz chorobach nowotworowych.

Nie do przecenienia jest pozytywny wpływ wysiłku na funkcjonowanie organizmu osób w wieku starszym i zjawisko tzw. pomyślnego starzenia się (successful ageing). Regularna aktywność fizyczna wpływa korzystnie na sprawność umysłową i stanowi czynnik ochronny przed zaburzeniami pamięci. Badania autorów kanadyjskich, japońskich i amerykańskich wskazują, że ćwiczenia fizyczne zmniejszają częstość depresji oraz ryzyko demencji z powodu chorób naczyniowych mózgu (Barnes i wsp. 2003, Yoshitake i wsp. 1995, Laurin i wsp. 2001).

Podstawowe zasady dawkowania ćwiczeń fizycznych

Korzystne kardioprotekcyjne oddziaływanie zdrowotne wysiłku fizycznego zależy od:

• rodzaju treningu,
• całkowitej dawki ćwiczeń, określanej najczęściej jako wielkość wydatku energetycznego w ciągu tygodnia,
• częstości treningu,
• intensywności wykonywanych wysiłków.

Zbyt mała dawka ćwiczeń nie przyniesie istotnych efektów fizjologicznych, z kolei wysiłek nadmierny, niedostosowany do wieku i możliwości może być potencjalnie szkodliwy.

W tabeli 1. przedstawiono zredagowane na podstawie piśmiennictwa oraz wieloletnich doświadczeń własnych Poradni Zdrowego Człowieka w Łodzi (Drygas i Jegier 2007, Jegier 2006, Pedersen 2006) zalecenia dotyczące tego zagadnienia.

Preferowany jest wysiłek wytrzymałościowy o umiarkowanej intensywności (do 60–75% maksymalnej częstotliwości rytmu serca), który należy uzupełnić o ćwiczenia mieszane (statyczne i dynamiczne), określane jako trening oporowy, które powinny stanowić około 10–15% objętości treningu. Zalecane są: marsze, marszobiegi, jazda rowerem, pływanie, gry sportowe i taniec. Główną część treningu należy poprzedzić 5–10-minutową rozgrzewką, a zakończyć trwającymi 10–15 minut ćwiczeniami wyciszającymi o niewielkiej intensywności.

Dla osób, które z różnych względów nie mogą wykonywać ćwiczeń w sposób ciągły przez 30 czy więcej minut, rozsądną alternatywą jest kilkakrotne w ciągu dnia wykonywanie krótszych wysiłków, trwających 8–10 minut i o podobnej intensywności.

Tygodniowy wydatek energetyczny nie powinien być mniejszy niż 1000 kcal, a najlepiej powinien osiągać 2000 kcal, np. marsz w tempie 5 km/h codziennie przez 30 minut lub jazda na rowerze ze średnią prędkością 20 km/h 3 razy w tygodniu przez 30 minut. Osoby otyłe bądź ze znaczną nadwagą, które pragną zredukować masę ciała, powinny wykonywać regularnie, najlepiej codziennie, wysiłek trwający 60–90 minut. Średni wydatek energetyczny w wybranych dyscyplinach sportowych przedstawiono w tabeli 2.

Bardzo dobrą metodą kontroli wielkości dobowego wysiłku fizycznego w przypadku spacerów (marszów) jest stosowanie krokomierzy (zobacz: Metody pomiaru wydatku energetycznego u osób aktywnych fizycznie). Zdrowa osoba dorosła powinna wykonywać codziennie nie mniej niż 8000–10 000 kroków. Osoby o siedzącym trybie życia „zaliczają” w ciągu doby jedynie 3000–5000 kroków.

W większości zaleceń propaguje się wysiłek o umiarkowanej intensywności. Jest to wysiłek, który powoduje nieznaczne przyspieszenie częstości oddechów i wykonując go, można swobodnie rozmawiać. Skóra może być pokryta niewielką ilością potu. Większość z nas ocenia tego typu wysiłek jako subiektywnie przyjemny i niezbyt uciążliwy. Wydatek energetyczny w czasie takiego wysiłku nie przekracza 4–6 MET. Najlepszą w praktyce miarą intensywności wysiłku fizycznego jest pomiar częstości skurczów serca w czasie wysiłku lub tuż po jego zakończeniu.

W tabeli 3. przedstawiono zalecane wartości tętna wysiłkowego dla osób bez dużego ryzyka sercowo-naczyniowego.

Promowanie i wdrażanie aktywnego fizycznie trybu życia w prewencji pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych

Nie ulega wątpliwości, że w Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, istnieje pilna konieczność wprowadzenia wyników badań naukowych wskazujących na korzystny efekt regularnych ćwiczeń fizycznych do codziennej praktyki. W strategii działań populacyjnych należy znaleźć skuteczne sposoby, aby przekonać miliony osób dorosłych oraz dzieci i młodzież o celowości systematycznej, odpowiednio ukierunkowanej aktywności fizycznej. Należy spopularyzować minimalną dawkę wysiłku fizycznego konieczną do zachowania dobrego zdrowia oraz współdziałać w tworzeniu warunków do atrakcyjnych i bezpiecznych ćwiczeń fizycznych w pobliżu miejsca zamieszkania.

Dobre przykłady tego typu działań edukacyjnych, a zarazem motywujących do zwiększenia poziomu aktywności fizycznej, adresowanych do szerokich kręgów społeczeństwa polskiego, to program Polkard Media „Pamiętaj o Sercu” oraz pierwsza w naszym kraju narodowa kampania aktywności fizycznej „Postaw Serce na Nogi”. Wiele informacji na ten temat można znaleźć na stronach internetowych obydwu programów www.pamietajosercu.pl; www.cindi.org.pl

Kwalifikacja lekarska do ćwiczeń

Zasadne jest pytanie, czy każda osoba zdrowa lub mająca poczucie pełnego zdrowia, która zamierza codziennie spacerować przez 20–30 minut lub wybrać się raz w tygodniu na pływalnię powinna się przed tym zgłosić się do lekarza, wykonać EKG, test wysiłkowy oraz komplet badań analitycznych.

Jeżeli człowiek nie odczuwa żadnych dolegliwości, to zwykle nie zgłasza się do lekarza. W przypadku jakichkolwiek dolegliwości lub nawet wątpliwości wizyta u lekarza jest jednak pożądana. Zapewne w większości przypadków doświadczonemu lekarzowi wystarczy ukierunkowany wywiad, badanie przedmiotowe, podstawowe badania laboratoryjne i EKG. U osób w starszym wieku i(lub) obciążonych czynnikami ryzyka ChSN wskazana jest większa ostrożność; należy wykonać pełny zestaw badań diagnostycznych, włącznie z testem wysiłkowym, na podstawie którego indywidualnie można określić zakres aktywności fizycznej. W uzasadnionych przypadkach warto skorzystać z konsultacji specjalisty lub skierować pacjentów na ćwiczenia prowadzone i nadzorowane przez odpowiednio przeszkolony personel trenerski i medyczny.

Najpoważniejsze powikłania zdrowotne i niekorzystne efekty ćwiczeń

Chcemy wyraźnie podkreślić, że choć systematyczna aktywność ruchowa jest w większości przypadków wskazana i korzystna, to nie można zapominać, że wysiłek szczególnie intensywny może się stać przyczyną pewnych powikłań zdrowotnych.

Lista powikłań jest wprawdzie znacznie krótsza niż potencjalnych korzyści, ale nie można ich absolutnie lekceważyć. Tę „czarną listę” wypada zacząć od wydarzeń najbardziej dramatycznych – nagłego zgonu w czasie wysiłku bądź bezpośrednio po nim. Nagły zgon związana ze sportem jest zjawiskiem bardzo rzadkim, zdarza się bowiem średnio u 2 osób spośród 100 tys. uprawiających sport. W krajach wielkości Polski notuje się rocznie od kilkunastu do kilkudziesięciu zgonów związanych z wysiłkiem fizycznym. Część z nich ma tło urazowe i stanowi wynik trudnych do przewidzenia i uniknięcia nieszczęśliwych wypadków, np. w sportach samochodowych czy motocyklowych, jeździectwie, narciarstwie zjazdowym, w sportach walki, spadochroniarstwie itp.

Spośród nieurazowych przyczyn zgonów dominują zdecydowanie przyczyny kardiologiczne. Przyczyną większości przypadków nagłych zgonów, szczególnie u osób po 40. roku życia jest choroba niedokrwienna serca. Wśród młodych sportowców nagły zgon zdarza się rzadziej i jest wywołany najczęściej kardiomiopatią przerostową, wstrząśnieniem serca (commotio cordis), anomaliami naczyń wieńcowych i dysplazją prawej komory serca. Do takiej sytuacji może się także przyczynić zaawansowana wada zastawkowa serca (np. zwężenie lewego ujścia tętniczego) lub zespół Marfana. W ogromnej większości przypadków nagłe zgony, a także zatrzymanie czynności układu krążenia czy zawał serca w czasie wysiłku fizycznego dotyczą osób, u których występowały wcześniej zmiany patologiczne usposabiające do wystąpienia poważnych powikłań kardiologicznych. Często osoby te wykonywały intensywny, a nawet ekstremalny wysiłek fizyczny wbrew wyraźnym zaleceniom lekarskim. Warto wszakże przypomnieć, że powikłania kardiologiczne mogą się zdarzyć także w czasie wysiłków o niewielkiej intensywności. Z prac autorów japońskich wynika, że wiele nagłych powikłań kardiologicznych zdarzyło się w czasie… gry w golfa. Oceniając te informacje, nie możemy zapominać, że każdego dnia w Polsce w wypadkach komunikacyjnych ginie więcej osób niż w wyniku urazów i nieszczęśliwych zdarzeń w sporcie w ciągu całego roku.

Uważamy, podobnie jak większość ekspertów, że korzyści kardiologiczne wynikające z regularnej aktywności ruchowej są zdecydowanie większe niż potencjalne zagrożenia. Zagrożeń tych pozwolą uniknąć, podkreślamy to powtórnie, odpowiednie badania kwalifikacyjne – szczególnie mężczyzn w wieku średnim i podeszłym, właściwe dozowanie wysiłku oraz… zdrowy rozsądek, którego nic nie zastąpi! Szersze rozważania na temat nagłych powikłań kardiologicznych w czasie wysiłku wykraczają poza ramy niniejszego opracowania. Zainteresowanych czytelników odsyłamy do najnowszych opracowań Kucha i wsp. (2006), Jegier (2006) oraz klasycznych prac Marona, Noakesa, Thompsona, Vuoriego czy Jerzego Pawła Dubiela (patrz piśmiennictwo - przyp. red.).

Wśród innych dość często obserwowanych niekorzystnych efektów aktywności fizycznej wymienić należy urazy i przeciążenia układu ruchu. O ile podczas zajęć rekreacyjno-sportowych czy treningu zdrowotnego są to zjawiska względnie rzadkie, dotyczą najczęściej kilku-, kilkunastu procent ćwiczących, mają charakter niegroźny i przejściowy, o tyle w sporcie wyczynowym, o czym powszechnie wiadomo, stanowią poważny problem. Obszerne informacje na ten temat można znaleźć w licznych publikacjach i podręcznikach traumatologii i medycyny sportowej.

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych

W wielu wytycznych międzynarodowych towarzystw lekarskich zaleca się, aby lekarze niezależnie od specjalności zwracali uwagę na problem aktywności fizycznej swoich pacjentów. Pytanie(a) oceniające poziom aktywności fizycznej powinny stanowić nieodłączną część badania lekarskiego, a poziom wydolności należy odnotować w dokumentacji lekarskiej.

Niestety, brakuje prostego i ogólnie akceptowanego narzędzia do oceny poziomu aktywności fizycznej w gabinecie lekarskim. Część ekspertów zaleca stosowanie kwestionariuszy IPAQ, które wszakże są bardziej przydatne w badaniach populacyjnych. Zdaniem autorów opracowania właściwą ocenę umożliwia zadanie trzech, czterech prostych pytań:

• Czy praca zawodowa pacjenta związana jest z wysiłkiem fizycznym, czy ma charakter pracy umysłowej?
• Ile czasu pacjent poświęca codziennie na prace związane ze znacznym wysiłkiem fizycznym w domu, ogrodzie lub na działce?
• Ile czasu codziennie poświęca pacjent na dojście piechotą lub dojazd rowerem do pracy?
• Jak często pacjent wykonuje w czasie wolnym od pracy zawodowej ćwiczenia sportowe lub rekreacyjne (szybki marsz, rower, taniec tp.) trwające przynajmniej 20–30 minut?

W większości przypadków pozwala to na przybliżoną ocenę poziomu aktywności fizycznej, a z pewnością na zidentyfikowanie osób o niedostatecznej aktywności ruchowej (siedzącym trybie życia). Osoby te zazwyczaj wykonują pracę umysłową, nie przeznaczają na aktywny transport więcej niż 5–10 minut dziennie, zaś prace związane z większym wysiłkiem fizycznym bądź ćwiczenia rekreacyjno-sportowe wykonują jedynie okazjonalnie.

Ocena sprawności wysiłkowej układu sercowo-naczyniowego (wydolności tlenowej) jest istotnym elementem badań stanu zdrowia i poziomu wytrenowania sportowców wyczynowych, zaś rozmaite metody tego typu badań przedstawiono w sposób szczegółowy w podręcznikach z dziedziny medycyny sportowej, kardiologii sportowej czy fizjologii wysiłku fizycznego (m.in. Braksator i wsp. 2006, Jegier 2006, Podolec i wsp. 2006, Szczypaczewska i wsp. 2006). Wysiłkowe testy spiroergometryczne powinno się wykonywać u wszystkich sportowców wyczynowych przynajmniej raz w roku, a w przypadku anomalii układu sercowo-naczyniowego – przed okresami intensywnego treningu oraz w odstępach 3–6-miesięcznych (Podolec i wsp. 2006). Chociaż testy wysiłkowe (połączone z oceną EKG) są istotnym elementem diagnostyki ogólnego stanu zdrowia oraz sprawności układu krążenia osób zdrowych (bezobjawowych) oraz pacjentów z chorobami serca i naczyń czy innymi chorobami przewlekłymi, nie są obecnie zalecane przez międzynarodowe towarzystwa naukowe jako badania przesiewowe bezwzględnie konieczne do kwalifikacji do ćwiczeń fizycznych czy do oceny zagrożenia chorobami serca i naczyń.

Podsumowanie

Systematyczna aktywność fizyczna ma istotne znaczenie w zapobieganiu chorobom serca i naczyń, otyłości, cukrzycy, nowotworom i wielu innym chorobom przewlekłym i powinna stanowić istotny element stylu życia każdego z nas. Lekarze wszystkich specjalności powinni oceniać poziom aktywności ruchowej i zachęcać swoich pacjentów do większej aktywności fizycznej w życiu codziennym oraz do ukierunkowanych ćwiczeń fizycznych.