Mówimy o pacjentach z otyłością olbrzymią. Tymczasem do operacji kwalifikuje się pacjentów z coraz mniejszym BMI, nawet 30.
Problem Polski polega na tym, że zawsze jesteśmy opóźnieni. Amerykanie kwalifikują już do zabiegu pacjentów, o których pan wspomina. Natomiast w Polsce pacjent musi mieć BMI 35 i chorobę towarzysząca albo BMI 40 bez chorób towarzyszących.
Ale skoro u nas jest problem z wyceną procedur bariatrycznych klasycznych – w przypadku BMI 35 i 40, to co dopiero, jeżeli byśmy zaproponowali płatnikowi operacje ludzi z BMI 30.
Ale zachodzą w takich przypadkach wskazania medyczne?
Tak, zdecydowanie.
Operuje się też dzieci?
Znowu jesteśmy zapóźnieni. W Polsce operacje dzieci można wyliczyć na palcach obu rąk. Choć zapotrzebowanie jest bardzo, bardzo duże.
Tu jednak w grę wchodzą zahamowania. Bo wyobraźmy sobie, że po takiej operacji umiera dziecko w wieku 12-13 lat. Spowodowałoby to zupełną dyskredytację chirurgii bariatrycznej. Bez znaczenia byłoby to, że zgon może się zdarzyć przy absolutnie każdej operacji. I nikt by nie myślał o tym, jaką takie otyłe dzieci przeżywają gehennę, że żyją znacznie krócej, z dużym prawdopodobieństwem będą cierpiały na bezpłodność i inne choroby.
W USA takie operacje są dość częste.
Owszem. Dodam na marginesie: szkoda, że walka z drożdżówką w szkole zakończyła się ośmieszeniem idei. Nie mówię, że ten projekt był idealny, ale dzięki niemu zwrócono uwagę, że dzieci trzeba edukować. I nawet jeśli 10% najmłodszych się nad tym zastanowi, to już sukces.
Przechodząc do przygotowania do operacji – polega ono na licznych badaniach, poczynając od kardiologa a na dentyście kończąc. Dlaczego jest ich tak dużo?
Moi asystenci, którzy byli w Cleveland, światowej rangi ośrodku chirurgii metabolicznej i bariatrycznej, powiedzieli zgodnie: od pierwszej sekundy operacji do momentu założenia ostatniego szwu nie ma najmniejszej różnicy między zabiegiem tam i w Polsce. Różnicą jest wszystko to, co przed i po.
Niektórzy twierdzą, że badania przed operacją nie są wykonywane ze względów medycznych, tylko dla prokuratora, żeby potem nie można było postawić zarzutu, że ktoś czegoś nie dopełnił. Podobnie jest z niektórymi badaniami po operacji – np. badaniem szczelności. Choć nauka mówi, że są one tak bardzo niewiarygodne, że nie mają sensu, robi się je po to, żeby były w dokumentacji. A przecież jeżeli chirurg ma podejrzenie nieszczelności, to nikogo nie wypisuje do domu. Co więcej, nieszczelności ujawniają się w ciągu kilku dni po operacji, nawet 10, a badanie robi się w drugiej dobie. To próba przepowiadania przyszłości.
Badania należy indywidualizować. Jeżeli mamy 20-letniego pacjenta bez chorób towarzyszących, wykonywanie serii badań mija się z celem. Ale jeśli przychodzi cukrzyk, który ma nadciśnienie, a w wywiadzie zgagę, badania wykonać trzeba – musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, czy należy przeprowadzić jedynie operację bariatryczną, czy może powinniśmy zabieg rozszerzyć albo dobrać inny rodzaj interwencji.
Ważna jest też edukacja pacjentów przygotowywanych do operacji.
Tak – i na tym, a nie na badaniach, należy się skupić. Chodzi o to, żeby pacjenci i ich rodziny nie traktowali bariatrii jak magii: że sobie przejdą operację i hulaj dusza – piekła nie ma. Tymczasem trzeba przestrzegać pewnego reżimu pooperacyjnego. I jeżeli w dniu wypisu lekarz powie pacjentowi z żołądeczkiem wytworzonym na sondzie średnicy palca wskazującego: proszę mniej jeść i nie pić słodkich płynów, a ten wychodzi i trafia do budki z kurczakami i... wsuwa całego, to nie ma takiego szwu, który by to wytrzymał!
Na Zachodzie jest tak, że przy ośrodkach bariatrycznych funkcjonuje dział edukacyjny, w którym pracują psychologowie i pielęgniarki edukacyjne. Pacjent musi się zapoznać z odpowiednią literaturą, potem zdaje test sprawdzający, czy rozumie, na czym polega zabieg, co go czeka i jak powinien się zachowywać po operacji.
Poza tym trzeba edukować na temat zachowania w przypadku powikłań. A występują w ok. 10% przypadków, choć większość z nich to powikłania błahe.
O jakich powikłaniach mówimy?
Najpoważniejszym – tym, którego ludzie boją się najbardziej – jest oczywiście zgon. Ludzie obawiają się operacji, chociaż śmiertelność w przypadku bariatrii jest dość zbliżona do śmiertelności po operacji wyrostka robaczkowego (średnio ok. 0,3%).
Natomiast najczęściej występują nieszczelności, krwawienia, zakażenia wewnątrzbrzuszne, np. ropnie wewnątrzotrzewnowe. Mogą wystąpić także powikłania, które zdarzają się po każdym zabiegu operacyjnym, nie tylko po bariatrii – np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna. Wprawdzie obecnie większość operacji wykonuje się laparoskopowo, ale mimo tego zdarzają się przepukliny w bliznach pooperacyjnych, a nawet istnieje ryzyko ewenteracji, czyli wytrzewienia.
Czy często jest potrzebna chirurgia rewizyjna?
Niezwykle rzadko. Najczęściej sprowadza się to relaparoskopii – przez poprzednią ranę zakłada się kamerę i ocenia jamę otrzewnową.
Wracając do ryzyka zgonu: różnica w częstości ich występowania w poszczególnych ośrodkach jest znaczna – między 0,3% a nawet 3%. Od czego to zależy?
Jeżeli lekarz wykonuje takich operacji 5 w roku, to można powiedzieć, że każda z nich jest pierwsza. Im więcej zabiegów, tym mniejsze ryzyko powikłań. Przyjęliśmy, że „ośrodek” to miejsce, gdzie wykonuje minimum 100 operacji rocznie. Inną kwestią jest to, że są dwa czy trzy ośrodki, do których trafiają pacjenci z powikłaniami z innych placówek.
Co więcej, czym innym jest operacja kogoś, kto ma BMI 35, a czym innym, jeśli wskaźnik sięga 84. Ryzyko jest wtedy dużo większe. Także ryzyko zgonu.
Rozmawiał Jakub Grzymek
Dr hab. Maciej Michalik – profesor UWM w Olsztynie, Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Małoinwazyjnej, Przewodniczący Sekcji Chirurgii Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich.
