Kiedy dieta nie wystarczy

Większość pacjentów z otyłością zgłaszających się do naszej kliniki próbowała różnych diet. Rzadko przychodzi ktoś, kto od razu myśli o leczeniu chirurgicznym. Niestety skuteczność leczenia zachowawczego ocenia się na poziomie od 5 do 10 proc. Nie odradzam próbowania diet czy innych metod zachowawczych, ale niestety ich skuteczność jest mała - przekonuje prof. Krzysztof Paśnik.

Andrzej Kaczmarczyk: Przychodzi do Pana otyły pacjent i mówi: „chcę od razu skorzystać z leczenia chirurgicznego, bo jestem zbyt leniwy, by stosować dietę czy być bardziej aktywnym fizycznie”. Co by Pan mu poradził?

Prof. Krzysztof Paśnik, chirurg: Najpierw zapytałbym, czy cokolwiek wie na temat chirurgicznego leczenia otyłości i czy zna wskazania do takiego leczenia. Poznałbym jego wagę oraz wzrost i obliczyłbym BMI. Porozmawialibyśmy też na temat chorób towarzyszących, czy chory nie ma elementów zespołu metabolicznego, takich jak cukrzyca czy nadciśnienie tętnicze. Po tym wstępie wyjaśniłbym, jakie są etapy standardowego postępowania. Co pacjent powinien zrobić, żeby poważnie myśleć o chirurgicznym leczeniu otyłości.

Więc idźmy po kolei. Jakie są skutki nieleczonej otyłości, poza tym że pacjent pozostanie otyły?

Otyłość jest chorobą prowadzącą do zespołu metabolicznego. Oznacza to, że jej nieleczenie spowoduje wystąpienie cukrzycy typu 2, nadciśnienia tętniczego, zaburzeń lipidowych. Oprócz tego u kobiet często występuje zespół policystycznych jajników i wszelkiego rodzaju zaburzenia hormonalne. Zespół metaboliczny sam w sobie jest chorobą „cichej śmierci”, to znaczy, że nieleczony powolutku zabija. Kończy się to wcześniejszymi udarami i  zawałami serca.

Czyli otyłość i nadwagę należy leczyć koniecznie…

Nadwaga to inny problem. Tu mówimy o otyłości, a dokładnie o otyłości drugiego i trzeciego stopnia, ewentualnie jeszcze o nadklasyfikacji, jaką jest superotyłość.

Załóżmy, że niektóre z tych elementów zespołu metabolicznego już się u pacjenta pojawiły, zanim postanowił się leczyć. Czy taki pacjent, który podda się skutecznej terapii, może liczyć na to, że z tych chorób towarzyszących też się wyleczy?

Leczenie chirurgiczne otyłości powoduje ustępowanie cukrzycy. W zależności od metody operacji odnotowujemy taki skutek w ogromnej większości przypadków - od 70 do nawet 100 proc. Nadciśnienie tętnicze ustępuje w około 60 proc., zaburzenia lipidowe też w granicach 60 proc. Tak naprawdę obecnie bardziej od samej otyłości staramy się leczyć powikłania metaboliczne.

Czy dobrze zrozumiałem, że Pan zaleca na początek zachowawcze metody leczenia?

Niezupełnie. To dobrze, jeżeli pacjent wcześniej próbował metod zachowawczych. Większość zgłaszających się próbowała, z lepszym lub gorszym skutkiem, różnych diet. Rzadko przychodzi ktoś, kto od razu myśli o leczeniu chirurgicznym. Niestety skuteczność leczenia zachowawczego jest oceniana na poziomie od 5 do 10 proc. To dane z USA. W Polsce prawdopodobnie jest nawet poniżej 5 proc. Ja nie odradzam próbowania diet czy innych metod zachowawczych, ale niestety ich skuteczność jest mała.

Kiedy pacjent może rozsądnie uznać, że w jego przypadku leczenie zachowawcze jest nieskuteczne?

Przyjmuje się, że nawet jedna lub dwie próby nieskutecznego leczenia zachowawczego, które zakończyły się efektem „jo-jo”, dają podstawy do myślenia o leczeniu chirurgicznym.

Czy ma Pan na myśli nieskuteczne próby pod nadzorem lekarza?

Tak, mówię o leczeniu zachowawczym pod nadzorem lekarza, dietetyka i psychologa. Ale poglądy lekarzy bywają tu różne. Niektórzy uważają, że samodzielne nieskuteczne próby walki z otyłością już są podstawą do leczenia chirurgicznego, bo kolejne próby, nawet pod nadzorem lekarza, mogą zakończyć się kolejnym efektem „jo-jo” i zwiększeniem masy ciała, co oczywiście jest niepożądane.

Ile osób w Polsce poddaje się chirurgicznemu leczeniu otyłości, a ile Pańskim zdaniem powinno to zrobić?

Co piąta osoba w Polsce choruje na zespół metaboliczny, ale to niekoniecznie musi być związane z otyłością. Według uznanych wskaźników problem otyłości olbrzymiej dotyczy średnio 2 proc. populacji. To oznacza, że w Polsce mamy około 800 tys. chorych ze wskazaniami do chirurgicznego leczenia otyłości. Natomiast liczba operacji wykonywanych w naszym kraju waha się pomiędzy 1200 a 1400 rocznie.

Skąd ta różnica miedzy liczbą operacji i pacjentów, którzy mogliby lub powinni z takiego leczenia skorzystać? Niewiedza, niechęć czy brak możliwości ze strony służby zdrowia?

Możliwości raczej mamy, tzn. jesteśmy w stanie zoperować wszystkich pacjentów, którzy się do nas zgłaszają. Natomiast mała jest świadomość lekarzy pierwszego kontaktu, a to oni powinni pacjentom proponować możliwość chirurgicznego leczenia otyłości i kierować do specjalistów. Tymczasem oni chorych do operacji raczej zniechęcają. Według moich doświadczeń i wiedzy chorzy trafiają do specjalisty głównie w wyniku uzyskania informacji od osób już operowanych. Kolejnym źródłem wiedzy jest telewizja, radio, internet i prasa. Najmniej liczna grupa wśród naszych chorych z otyłością to ci skierowani przez lekarzy pierwszego kontaktu.

Czy chirurgiczne leczenie otyłości jest finansowane przez NFZ?

I tak i nie. System Jednorodnych Grup Pacjentów, według którego rozlicza się procedury medyczne, przewiduje dwie operacje, które są refundowane. To założenie opaski i podzielenie żołądka sposobem Masona. Niestety obie te operacje są obecnie wykonywane coraz rzadziej. Natomiast na liście operacji refundowanych nie ma rękawowej resekcji żołądka, nie ma podstawowej operacji, czyli wyłączenia żołądkowego, i nie ma operacji stosowanej w przypadkach bardziej zaawansowanych, czyli wyłączenia żółciowo-trzustkowego. My te operacje wykonujemy, ale one mają bardzo niską wycenę. Musimy rozliczać je jako rozpoznanie zespolenia jelitowo-jelitowego, co jest zgodne z prawdą, ale cała operacja jest znacznie droższa niż tylko ta część dotycząca tej przypadłości. Możliwe, że problem z wyceną operacji jest w jakimś stopniu przyczyną małej ich liczby.

A jaki jest czas oczekiwania na operację?

U mnie w szpitalu zgłaszających się operujemy na bieżąco, ale trzeba pamiętać, że okres przygotowania pacjenta do operacji to dwa – trzy miesiące.

W artykule dla portalu dieta.mp.pl o chirurgicznym leczeniu otyłości napisał Pan, że że „ok. 20 proc. chorych będzie wymagało wykonania ponownej operacji bariatrycznej (tzw. chirurgia rewizyjna) z powodu złego wyniku leczenia po pierwszej operacji, bądź też nawrotu otyłości”. To mało zachęcające. Jaka jest skuteczność chirurgicznego leczenia otyłości?

Mówiłem już o skuteczności leczenia zachowawczego - 2 do 5 proc. Natomiast zabieg chirurgiczny ma 80-proc. skuteczność. To jednak bardzo poważna różnica. Te 20 proc. niepowodzeń wynika po części ze złego wyboru typu operacji przez lekarza lub też z tego, że przy złym wyborze upiera się pacjent. W efekcie nadwaga chorego zmniejsza się jedynie o 20 lub 30 proc., co według naszej oficjalnej nomenklatury nie jest sukcesem, ale przecież i tak jest pożyteczne. Natomiast według nas sukces to leczenie zakończone przynajmniej 50 proc. zmniejszeniem otyłości chorego. Oczywiście mam na myśli nie tylko wynik wkrótce po operacji, ale także długoterminowe jego utrzymanie.

Operację można wykonać techniką klasyczną albo laparoskopową. Którą wykorzystuje się obecnie w Polsce częściej?

Laparoskopia stała się motorem chirurgii bariatrycznej. Pozwala ona na zmniejszenie urazu u chorego do minimum. Pod tym względem te dwie techniki są nieporównywalne. U mnie w klinice 95 proc. operacji wykonuje się metodą laparoskopową, czyli proporcje u nas są takie same jak w Stanach Zjednoczonych. Technika klasyczna również uznawana jest za poprawną, ale jeśli ktoś posiada umiejętność posługiwania się techniką laparoskopową, powinien ją preferować. W całym kraju operacje laparoskopowe to około 80 proc. zabiegów. Można powiedzieć, że dogoniliśmy światową czołówkę.

Ile trzeba czasu do powrotu do pełnej aktywności po operacji laparoskopowej?

Chory już tego samego dnia wieczorem powinien wstać z łóżka, a w zależności od rodzaju operacji po trzech lub czterech dniach może wyjść ze szpitala. Po operacji opaski nawet wcześniej, bo już następnego dnia. Natomiast osiągnięcie pełnej sprawności to okres około 2 tygodni.

To chyba szybko.

Tak, ale pozostaje problem zmiany myślenia o odżywianiu. Nie da się tak szybko zmienić przyzwyczajeń.

Czy dużo samodyscypliny wymaga utrzymanie niższej wagi?

Chorzy na otyłość jedzą dużo i nieregularnie. Po operacji muszą się nauczyć jeść mało, w równych odstępach czasowych i o odpowiednich porach, bez podjadania między posiłkami. Dużo osób ma na początku z tym problem. Operacja pomaga o tyle, że po jej przeprowadzeniu objadanie się może skutkować bólami brzucha i wymiotami. Natomiast niektóre rodzaje operacji mogą skutkować zmniejszeniem uczucia głodu i wtedy jest łatwiej.

Otyłość coraz częściej dotyka dzieci. Czy u nich można stosować leczenie chirurgiczne?

Jeśli chodzi o dzieci, to w Polsce jeszcze nie wypracowano standardów postępowania. Istnieją one w USA. Tam dziecko, które ma BMI powyżej 45 lub mieści się powyżej 95. procentyla, może być poddane chirurgicznemu leczeniu, ale wymaga się, żeby to przeszło półroczne leczenie zachowawcze i to w szpitalu. Dopiero jeżeli taka próba nie przynosi efektów, dziecko się operuje. Szesnastolatek, który waży 140 kg, nie ma szans sam schudnąć.

Przy stosowaniu leczenia zachowawczego schudnie, ale potem niestety znowu przytyje. Dzieci nie są dostatecznie zdyscyplinowane, żeby stosować się do zaleceń i ostrej diety.

Jeśli mówimy o dzieciach, to jaki dokładnie mamy na myśli wiek?

To trudno sprecyzować, bo czy na przykład czternastolatek o wzroście 190 cm i wadze 140 kg, to dziecko? Wolimy mówić o zakończonym okresie wzrostu. Takie dzieci mogą być operowane.

Chorzy, zanim poddadzą się leczeniu, starają się zbierać informacje na temat poziomu leczenia w różnych ośrodkach. Czy jest jakiś wiarygodny ranking, który Pan mógłby polecić? Czy np. Sekcja Chirurgii Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich wydaje certyfikaty gwarantujące wysoki poziom?

Nasza sekcja nie wydaje certyfikatów. Nie mamy takiego prawa, a każdy chirurg, który jest specjalistą, może wykonywać takie zabiegi. Takie jest prawo. Natomiast podkreślamy, że ośrodki, które chcą być nazywane ośrodkami bariatrycznymi, powinny wykonywać minimum 100 operacji rocznie i takich miejsc w Polsce jest w tej chwili pięć. Tę zasadę przejęliśmy ze Stanów Zjednoczonych. Jeżeli ośrodek wykonuje mniej operacji, nie powinien podawać się za ośrodek leczenia otyłości. Natomiast za chirurga bariatrę uważamy chirurga, który wykonał co najmniej 200 operacji i ma 5-letnie doświadczenie. Te wymagania mają bezpośredni wpływ na wyniki powikłań i śmiertelności.

To znaczy?

U lekarzy, którzy wykonali mniej operacji, śmiertelność pacjentów wynosi (oczywiście statystycznie) 1,5 proc., a liczba powikłań 28 proc. Jeśli chirurg przeprowadził powyżej 100 operacji, średnia śmiertelność spada do 0,3 proc., a liczba powikłań zmniejsza się o połowę. Trzeba też pamiętać, że nie we wszystkich przypadkach zgon jest następstwem powikłań chirurgicznych. Może być wynikiem powikłań ogólnych, np. zatorowości płucnej.

Rozmawiamy zaraz po zakończeniu ogólnopolskiej konferencji chirurgów metabolicznych [zob. Zabiegi bariatryczne szansą dla wielu pacjentów - przyp. red.]. Czy pojawiły się jakieś spektakularne nowości?

Spektakularne może nie, ale nowością jest to, że metodami chirurgicznymi chcemy leczyć cukrzycę u osób z otyłością 1. stopnia. Chcemy leczyć chorych z BMI już powyżej 30 i z cukrzycą typu 2. Kolejną nowością jest wprowadzony zwyczaj spotykania się również z lekarzami innych specjalności w celu wymiany doświadczeń na temat chorych z otyłością. Tym razem gościliśmy ginekologów i endokrynologów. Dzięki temu doszliśmy do wniosku, że to nie zespół policystycznych jajników jest u kobiet przyczyną otyłości, ale odwrotnie: to otyłość jest przyczyną występowania tego zespołu. Coraz częściej dochodzimy do wniosku, że otyłość powoduje inne choroby i dlatego tak ważne jest jej leczenie.

Prof. dr hab. Krzysztof Paśnik jest kierownikiem Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirugii w Centralnym Szpitalu Klinicznym MON Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Od 1993 r. zajmuje się chirurgicznym leczeniem otyłości.